Ибупрофен или парацетамол: что лучше при какой боли

Две самые популярные таблетки от боли работают по-разному, и выбор между ними — не вопрос вкуса. Ибупрофен гасит воспаление в тканях, парацетамол приглушает боль в мозге и почти не трогает воспаление. Разберём, что при какой боли реально помогает по данным Cochrane, какие суточные дозы считаются пределом и почему «безобидный» парацетамол лидирует в статистике острой печёночной недостаточности.

Типичная сцена: вечер, зуб ноет, в аптечке лежит и то и другое. Человек глотает парацетамол, через час ничего, добавляет ибупрофен, а утром вдобавок принимает порошок от простуды, в котором тоже парацетамол. К обеду он незаметно набрал 5 граммов парацетамола за сутки. Именно так, без всякого умысла, набирается половина случаев отравлений.

Разные лекарства, а не два названия одного

Ибупрофен относится к нестероидным противовоспалительным (НПВС). Он блокирует ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2, из-за чего в тканях падает выработка простагландинов — веществ, которые запускают отёк, воспаление и делают болевые рецепторы сверхчувствительными. Результат: меньше боли, меньше отёка, ниже температура.

Парацетамол (в англоязычных источниках — ацетаминофен) действует в основном в центральной нервной системе. Точный механизм до сих пор обсуждают, но практический вывод простой: он снижает боль и температуру, а воспаление в суставе или в разбитом колене не убирает. Ни отёк, ни покраснение он не трогает.

Отсюда логика выбора. Есть воспалительный компонент — ибупрофен работает лучше. Нет воспаления или к НПВС есть противопоказания — парацетамол.

Что говорят цифры Cochrane

Есть удобный показатель NNT: скольким людям надо дать таблетку, чтобы у одного дополнительного человека боль уменьшилась хотя бы наполовину за 4–6 часов (сверх того, что даёт плацебо). Чем NNT ниже, тем сильнее препарат.

По зонтичному обзору 39 кокрейновских ревью (около 50 000 участников, модель — послеоперационная боль):

Комбинация двух препаратов даёт больше, чем каждый по отдельности, — механизмы не пересекаются. При этом частота побочек при разовом приёме у обоих почти не отличается от плацебо; серьёзные нежелательные события в этих исследованиях встречались примерно 1 раз на 3200 человек. Речь именно про разовую дозу, а не про недели приёма.

Отдельная неприятная новость для парацетамола: в метаанализе плацебо-контролируемых РКИ он оказался неэффективен при боли в пояснице и давал при остеоартрозе колена и бедра статистически заметный, но клинически ничтожный эффект (около 4 пунктов из 100 по шкале боли). Так что при «сорвал спину» парацетамол — не тот инструмент.

Что при какой боли

Скорее ибупрофен: зубная боль, боль после травмы, растяжение, менструальная боль, боль в суставе, боль в горле, боль при воспалительных состояниях, температура с ломотой.

Скорее парацетамол: головная боль напряжения, лихорадка без выраженного воспаления, боль на фоне гастрита или язвы в анамнезе, приём антикоагулянтов, хроническая болезнь почек, беременность (парацетамол считается препаратом выбора, ибупрофен в третьем триместре запрещён), тяжёлая сердечная недостаточность, астма с непереносимостью НПВС.

Можно вместе: ибупрофен и парацетамол разрешено сочетать — либо одновременно, либо чередуя. При сильной острой боли (после удаления зуба, например) связка объективно сильнее любого из них поодиночке.

Максимальные дозы и почему их нельзя округлять вверх

Ибупрофен принимают с едой или сразу после — не потому, что «еда защищает слизистую» (защищает она слабо), а потому что так меньше диспепсии. Основной удар по желудку идёт системно, через кровь, а не от контакта таблетки со стенкой.

Порог печёночной токсичности парацетамола ближе, чем принято думать. В контролируемом исследовании здоровые взрослые получали ровно 4 г в сутки — официальный максимум — и у 31–44% из них АЛТ поднялась выше трёх верхних границ нормы. Это ещё не гепатит, но чёткий сигнал, что печень работает на пределе. Про то, что означают цифры печёночных проб, стоит понимать заранее, как и то, что показывает С-реактивный белок при воспалении.

Скрытая передозировка: главная ловушка парацетамола

Парацетамол — ведущая причина острой печёночной недостаточности в США. В крупном проспективном исследовании из 662 случаев ОПН 42% были вызваны им, и почти половина этих отравлений оказалась непреднамеренной: люди лечили боль, а не пытались навредить себе. Треть принимала одновременно два разных препарата, содержащих парацетамол.

Именно поэтому проверяйте состав всего, что глотаете при простуде. Парацетамол спрятан в большинстве шипучих и порошковых «комплексов от гриппа» (по 325–750 мг на пакетик), в комбинированных обезболивающих, в средствах от кашля и мигрени. Три пакетика порошка плюс две таблетки «от головы» — и суточный максимум пробит без единого злого умысла.

Если подозрение на передозировку (принято больше 7,5–10 г за сутки или несколько дней подряд по 6+ г) — в скорую, а не «подождём до утра». Печень даёт симптомы с задержкой в сутки-двое, а антидот (N-ацетилцистеин) эффективен в первые часы.

Желудок, сердце и почки: цена ибупрофена

Ибупрофен опаснее не для печени, а для трёх других мишеней.

Желудок. В метаанализе индивидуальных данных 280 РКИ (около 124 000 участников) высокие дозы ибупрофена повышали риск осложнений верхних отделов ЖКТ (кровотечение, перфорация, обструкция) почти в 4 раза относительно плацебо. Если у вас была язва, есть эрозивный гастрит или изжога и рефлюкс, ибупрофен — не ваш первый выбор.

Сердце и сосуды. В байесовском метаанализе данных 446 763 человек риск инфаркта повышался уже в первую неделю приёма любых НПВС: для ибупрофена OR 1,48 (95% CI 1,00–2,26). Абсолютный риск для здорового человека, принявшего пару таблеток от зубной боли, крошечный. Но у гипертоника или сердечника картина другая: НПВС ещё и поднимают давление и ослабляют действие гипотензивных препаратов, так что работа над давлением образом жизни может незаметно обнуляться регулярным приёмом обезболивающих.

Почки. Опасен не сам ибупрофен, а связка «обезвоживание + жара + нагрузка + НПВС». В РКИ на 89 участниках ультрамарафонов ибупрофен по 400 мг каждые 4 часа поднимал частоту острого повреждения почек: 52% против 34% в плацебо, число, необходимое для причинения вреда, — около 5,5 человека.

Обезболивающее и тренировки

Пить ибупрофен «на всякий случай» перед или сразу после тяжёлой тренировки — плохая идея по двум причинам.

Первая: почки. Обезвоженная мышечная работа на фоне НПВС и есть тот самый сценарий из марафонского исследования.

Вторая: адаптация. Воспаление после нагрузки — не поломка, а сигнал к перестройке. В обзоре данных по спортсменам регулярный приём высоких доз НПВС снижал прирост силы и гипертрофию при силовых тренировках у молодых людей; острый анаболический ответ на нагрузку тоже притупляется. Крепатура — не враг. Если снимать её таблетками каждый раз, вы платите частью результата. Про то, где действительно проходит граница между полезным и вредным воспалением, есть отдельный разбор про куркумин и боль в суставах.

Разовая таблетка при действительно сильной боли после травмы — нормально. Курсовой приём «для восстановления» — нет.

Похмелье: почему тут парацетамол хуже всего

Алкоголь и парацетамол бьют по печени с двух сторон: этанол разгоняет фермент CYP2E1, который превращает парацетамол в токсичный метаболит NAPQI, и одновременно истощает запас глутатиона, который этот метаболит обезвреживает. У человека, который пьёт регулярно или только что пил много, даже «нормальная» доза парацетамола становится рискованной.

Ибупрофен печень не трогает, но раздражает желудок, который после алкоголя и так воспалён, и добавляет нагрузку на обезвоженные почки.

Честный ответ: лучшее средство от похмельной головной боли — вода, электролиты, еда и сон. Если таблетка всё-таки нужна, разумнее ибупрофен в минимальной дозе, после еды и обязательно с водой, а парацетамол на фоне алкоголя лучше не трогать.

Что делать: короткий план

1. Определите тип боли. Воспаление, травма, зуб, месячные — ибупрофен 200–400 мг. Голова, температура, проблемный желудок, беременность — парацетамол 500–1000 мг.
2. Начните с минимальной дозы, которая работает. При сильной боли не бойтесь связки: ибупрофен 200 + парацетамол 500 сильнее любого из них по отдельности.
3. Считайте парацетамол во всём, что пьёте. Проверяйте состав порошков от простуды и комбинированных таблеток. Потолок — 3–4 г за сутки, включая всё скрытое.
4. Держите ибупрофен подальше от связки «жара + нагрузка + мало воды» и от тренировочного восстановления «по расписанию».
5. Не превышайте 3–5 дней самостоятельного приёма. Боль, которая не уходит за это время, — повод к врачу, а не к увеличению дозы.
6. Если пили алкоголь — парацетамол не берите. Если у вас язва, ХБП, сердечная недостаточность или антикоагулянты — не берите ибупрофен.
7. При подозрении на передозировку парацетамола (больше 7,5–10 г) вызывайте скорую в тот же час, не дожидаясь симптомов.

Частые вопросы

Что сильнее: ибупрофен или парацетамол?

По кокрейновским данным ибупрофен обезболивает сильнее. NNT ибупрофена 400 мг — около 2,5, у парацетамола в одиночку — 3 и выше. Самый мощный безрецептурный вариант — комбинация ибупрофена 200 мг с парацетамолом 500 мг (NNT около 1,6).

Можно ли принимать ибупрофен и парацетамол вместе?

Да. Они работают через разные механизмы, не конкурируют и не усиливают токсичность друг друга. Комбинация сильнее любого препарата поодиночке, а частота побочек в исследованиях разовых доз была даже ниже, чем у отдельных препаратов. Суточные лимиты каждого при этом соблюдаются как обычно.

Сколько парацетамола в день безопасно?

Официальный максимум для взрослого — 4 г в сутки, но даже на этой дозе у трети здоровых людей в исследовании поднималась АЛТ. Разумнее держаться в пределах 3 г и не принимать дольше 3–5 дней. При болезнях печени, регулярном алкоголе или малом весе — меньше.

Правда ли, что ибупрофен вредит почкам?

При эпизодическом приёме у здорового человека — риск минимальный. Проблема возникает на фоне обезвоживания, жары и нагрузки: у бегунов ультрамарафонов ибупрофен поднимал частоту острого повреждения почек с 34% до 52%. Хроническая болезнь почек — прямое противопоказание.

Что принять от похмелья?

Ни то ни другое в идеале: вода, еда, электролиты, сон. Парацетамол на фоне алкоголя особенно рискован для печени, потому что этанол разгоняет образование токсичного метаболита. Если без таблетки никак — минимальная доза ибупрофена после еды.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Не подбирайте себе обезболивающие при хронической боли, беременности, болезнях печени, почек, сердца, желудка или на фоне постоянного приёма других препаратов без консультации со специалистом. Не отменяйте назначенное врачом лечение самостоятельно.

Источники

1. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ (2015). Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults — an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev, 2015(9), CD008659. PubMed: 26414123
2. Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ (2015). Adverse events associated with single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults — an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev, 2015(10), CD011407. PubMed: 26461263
3. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. (2015). Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ, 350, h1225. PubMed: 25828856
4. Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. (Coxib and traditional NSAID Trialists' Collaboration) (2013). Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet, 382(9894), 769–779. PubMed: 23726390
5. Bally M, Dendukuri N, Rich B, et al. (2017). Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ, 357, j1909. PubMed: 28487435
6. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, et al. (2006). Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. JAMA, 296(1), 87–93. PubMed: 16820551
7. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. (2005). Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology, 42(6), 1364–1372. PubMed: 16317692
8. Lundberg TR, Howatson G (2018). Analgesic and anti-inflammatory drugs in sports: implications for exercise performance and training adaptations. Scand J Med Sci Sports, 28(11), 2252–2262. PubMed: 30102811
9. Lipman GS, Shea K, Christensen M, et al. (2017). Ibuprofen versus placebo effect on acute kidney injury in ultramarathons: a randomised controlled trial. Emerg Med J, 34(10), 637–642. PubMed: 28679502

#120dnk #здоровье #наука #воспаление #профилактика