Электросудорожная терапия — самый оболганный метод в психиатрии и одновременно один из самых эффективных. Разрыв между репутацией и данными здесь больше, чем у любого другого лечения: в массовом сознании это пытка током из фильма, в клинических руководствах — то, чем спасают людей, которых не вытянули таблетки. Разбираем, откуда взялся страх, что происходит с человеком на процедуре сегодня и какой минус у метода реальный, а не киношный.

Почти каждый, кто слышит слово «электрошок», видит одну и ту же сцену: Джек Николсон в «Пролетая над гнездом кукушки», кожаный кляп в зубах, тело выгибает дугой, санитары держат за плечи. Фильм вышел в 1975 году, взял пять «Оскаров» и на полвека вперёд определил, как человечество представляет себе эту процедуру. Проблема в том, что сцена показывает практику 1950-х, и показывает довольно точно.

Почему страх имеет основание

Начнём с честного признания, потому что дебанк, который начинается с «вы всё придумали», не работает и не заслуживает доверия.

Страх перед ЭСТ вырос не на пустом месте. В 1940–1950-е процедуру действительно делали без общего наркоза и без миорелаксантов — препаратов, расслабляющих мышцы. Судорога проходила по всему телу в полную силу, и это было именно то, что видно в кино. Случались компрессионные переломы позвонков, вывихи, переломы длинных костей. Ток подавали синусоидальной волной, гораздо более грубой, чем сегодняшняя. Курсы назначали длинными, электроды почти всегда ставили на оба виска.

Хуже другое. В части учреждений ЭСТ применяли не как лечение, а как средство управления: усмирить, наказать, сделать управляемым. В СССР и ряде стран это накладывалось на карательную психиатрию. Человек, которого сегодня пугает слово «электрошок», пугается реальной исторической вещи, а не выдумки сценариста. Высмеивать тут нечего.

Метод после этого не отменили, его переделали.

Как это выглядит сегодня

Современная процедура не похожа на киношную ничем, кроме названия.

Человека укладывают в операционной или процедурной, ставят венозный катетер, подключают монитор сердечного ритма. Анестезиолог вводит препарат для короткого общего наркоза: человек засыпает за секунды. Следом идёт миорелаксант, который расслабляет скелетные мышцы. Дальше подают короткий импульс тока на электроды, наложенные на голову.

Судорога происходит в мозге. Тело при этом почти неподвижно: мышцы отключены. Врачи видят приступ на энцефалограмме и по лёгкому подёргиванию стопы, куда специально не пускают миорелаксант через наложенный жгут. Никакого выгибания дугой, никакого кляпа, никаких санитаров, держащих за плечи.

Что было тогда Что есть сейчас
Без наркоза, в сознании Короткий общий наркоз
Без миорелаксантов, судорога всего тела Миорелаксанты, судорога только в мозге
Переломы позвонков и костей Мышечных травм фактически нет
Синусоидальная волна Короткоимпульсный ток
Электроды на оба виска почти всегда Часто одностороннее наложение справа
Применялась в том числе карательно Только по показаниям, с информированным согласием

Сама подача тока занимает секунды, вся процедура вместе с наркозом — около десяти минут. Человек просыпается через несколько минут, час-другой держится оглушённость и головная боль, к вечеру большинство возвращается к обычным делам. Типичный курс — 6–12 сеансов, 2–3 раза в неделю. Часть курсов проводят амбулаторно: пришёл, полежал, уехал домой.

Парадокс: это работает, и работает сильно

Теперь то, что публику обычно удивляет.

Крупный систематический обзор и метаанализ группы UK ECT Review Group, опубликованный в Lancet в 2003 году, сравнил три вещи. Настоящая ЭСТ против имитации (человека усыпляли, но ток не подавали) — 6 испытаний, 256 пациентов, размер эффекта −0,91. Настоящая ЭСТ против лекарственной терапии — 18 испытаний, 1144 участника, размер эффекта −0,80 в пользу ЭСТ. Для психиатрии, где эффекты обычно измеряются десятыми долями, это очень крупные цифры. Вывод авторов прямой: ЭСТ эффективна в краткосрочном лечении депрессии и, вероятно, эффективнее лекарств.

Второй аргумент, который в цифрах не виден, — скорость. Антидепрессанту нужно 4–6 недель, чтобы показать себя, и ещё несколько недель, если препарат не подошёл и его меняют. Бывают состояния, где этих недель просто нет: человек перестал есть и пить, развилась кататония (обездвиженность и застывание, при котором человек не реагирует и не двигается), тяжёлые суицидальные намерения. Всё перечисленное — неотложные состояния, при которых счёт идёт на дни. ЭСТ в такой ситуации даёт то, чего не даёт таблетка: скорость.

Смертность метода — 2,1 случая на 100 000 процедур по обзору Тёрринга и соавторов 2017 года, который собрал данные о 766 180 процедурах в 32 странах. Для сравнения: смертность общей анестезии при хирургических вмешательствах авторы приводят как 3,4 на 100 000. В девяти исследованиях, вышедших после 2001 года и покрывающих 414 747 процедур, зарегистрирован один связанный с ЭСТ случай смерти.

Вердикт: доказано и высокоэффективно при тяжёлой и резистентной депрессии и при кататонии. «Пытка током, ломает личность» — миф из кино, описывающий практику семидесятилетней давности.

Главный реальный минус: память

Тут начинается часть, которую сторонники метода любят замалчивать, и делают этим только хуже.

Память страдает. Вопрос — какая и надолго ли.

Антероградные нарушения (трудно запоминать новое) — самое частое. Метаанализ Семковской и Маклафлина 2010 года собрал 84 исследования и 2981 пациента по 24 когнитивным показателям. Картина такая: в первые 0–3 дня после процедуры снижается 72% показателей. Через 4–15 дней снижение исчезает почти везде. После 15 дней отрицательных эффектов нет вовсе, а скорость обработки информации, рабочая память и часть исполнительных функций оказываются выше исходного уровня. Логика простая: депрессия сама портит когнитивные функции, и когда она уходит, они возвращаются.

Ретроградная амнезия — выпадение воспоминаний из периода вокруг курса и иногда из более раннего — сложнее. Семковская честно отметила: стандартизованных тестов на неё в собранных работах не нашлось вообще. Померить нечем — значит, «доказательств вреда нет» тут читать нельзя.

Меряли другие. Крупное проспективное исследование Саккейма и соавторов (347 пациентов, семь клиник Нью-Йорка) оценивало ретроградную амнезию отдельным инструментом сразу после курса и через полгода. Дефицит через шесть месяцев обнаружился. Определяли его две технические вещи: синусоидальная волна давала стойкое замедление реакции, а двустороннее наложение электродов — более выраженную и стойкую ретроградную амнезию, чем правостороннее одностороннее. Хуже переносили процедуру пожилые и люди с более низким исходным интеллектуальным уровнем.

Отсюда неудобный компромисс, который решает врач с пациентом: по данным UK ECT Review Group двустороннее наложение эффективнее одностороннего (22 испытания, 1408 участников), но по данным Саккейма оно же сильнее бьёт по памяти. Больше эффекта или меньше потерь — выбор реальный, и он обсуждается до курса.

Систематический обзор Роуз и соавторов в BMJ 2003 года посмотрел на то же самое глазами пациентов: минимум треть сообщала о стойкой потере памяти. Авторы прямо назвали тогдашнее заявление Королевского колледжа психиатров о том, что потеря памяти клинически незначима, необоснованным. Спор объективных тестов и субъективного опыта не закрыт до сих пор.

Второй минус: рецидивы

ЭСТ выводит из эпизода, но не защищает от следующего. Метаанализ Йеловац и соавторов 2013 года (32 исследования): при поддерживающей лекарственной терапии в течение года после успешного курса срываются обратно 51,1% пациентов, причём 37,7% — в первые полгода. Без поддержки хуже. Антидепрессанты в рандомизированных испытаниях вдвое снижают риск рецидива в первые 6 месяцев по сравнению с плацебо.

Поддерживающие сеансы ЭСТ раз в несколько недель — второй вариант. В рандомизированном исследовании PRIDE у пожилых пациентов добавление таких сеансов к лекарствам дало выигрыш в качестве жизни: +7 баллов по физическому и +8,2 по психическому компоненту шкалы SF-36.

Курс ЭСТ не финал лечения, а начало его второй части.

Российская реальность

Метод доступен ограниченно: аппаратура есть далеко не везде, врачей, владеющих техникой, немного. Встречается практика без должного анестезиологического сопровождения, и вот тут стоит быть настойчивым: ЭСТ без общего наркоза и миорелаксантов — это как раз та процедура из фильма, а не современная. Отсутствие анестезиолога в бригаде — стоп-сигнал.

Что делать: короткий план

  1. Отделите фильм от процедуры. Ваш страх исторически обоснован, но описывает практику 1950-х.
  2. Обсуждайте ЭСТ, если препараты и психотерапия не помогли или если состояние тяжёлое и времени ждать нет. При отказе от еды и питья, кататонии или суицидальных намерениях это неотложное состояние: к врачу немедленно, не «после праздников».
  3. Спросите про анестезиолога прямым текстом. Наркоз и миорелаксанты не опция, а обязательное условие.
  4. Спросите про наложение электродов и форму импульса. Одностороннее правостороннее и короткоимпульсный ток мягче для памяти.
  5. Заранее договоритесь, что будет после курса: без поддерживающей терапии половина возвращается в эпизод за год.
  6. Решение принимает врач вместе с вами, а не статья в интернете. Информированное согласие — ваше право, и вопросы задавать нормально.

Частые вопросы

ЭСТ ломает личность и «выжигает мозг»?

Нет. Метаанализ Семковской по 84 исследованиям и 2981 пациенту показал, что объективные когнитивные показатели снижаются в первые 0–3 дня, к 15-му дню возвращаются к исходным, а часть из них становится выше, чем до лечения. Изменение личности и структурное повреждение мозга в исследованиях не обнаружены. Реальная проблема — память, и она конкретнее и уже, чем «выжигание».

Насколько ЭСТ эффективна по сравнению с таблетками?

По метаанализу UK ECT Review Group 2003 года в Lancet ЭСТ превзошла имитацию процедуры (размер эффекта −0,91) и превзошла лекарственную терапию (18 испытаний, 1144 участника, размер эффекта −0,80). Плюс работает быстрее, что критично при жизнеугрожающих состояниях.

Правда ли, что после ЭСТ теряются воспоминания?

У части людей да, и это главный честный минус метода. Проспективное исследование Саккейма зафиксировало ретроградную амнезию через 6 месяцев после курса, сильнее при двустороннем наложении электродов и синусоидальном токе. По обзору Роуз в BMJ минимум треть пациентов сообщает о стойкой потере памяти. Современные протоколы риск снижают, но не обнуляют.

Насколько это опасно для жизни?

Смертность — 2,1 случая на 100 000 процедур по обзору 766 180 процедур из 32 стран. Авторы сопоставляют это со смертностью общей анестезии при хирургических вмешательствах (3,4 на 100 000). Основной риск связан с наркозом, а не с током.

Больно ли это и что чувствуешь?

Во время процедуры вы спите под общим наркозом и не чувствуете ничего. Просыпаются через несколько минут. Час-другой возможны оглушённость, головная боль, тошнота, лёгкая мышечная болезненность. Судорог тела, как в кино, нет: их снимают миорелаксанты.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. ЭСТ — медицинская процедура, назначаемая по строгим показаниям психиатром совместно с анестезиологом. Не бросайте назначенное лечение и не требуйте назначения на основании статьи. При мыслях о самоповреждении или суицидальных намерениях обратитесь к врачу или на кризисную линию немедленно: это неотложное состояние.

Тему целиком мы разбираем в материале «Антидепрессанты: полный разбор». Смежное: признаки депрессии и куда идти за помощью, что делать при резистентной депрессии и ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция.

Источники

  1. UK ECT Review Group (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361(9360), 799–808. PubMed: 12642045
  2. Semkovska M, McLoughlin DM (2010). Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biological Psychiatry, 68(6), 568–577. PubMed: 20673880
  3. Sackeim HA, Prudic J, Fuller R, Keilp J, Lavori PW, Olfson M (2007). The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology, 32(1), 244–254. PubMed: 16936712
  4. Tørring N, Sanghani SN, Petrides G, Kellner CH, Østergaard SD (2017). The mortality rate of electroconvulsive therapy: a systematic review and pooled analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 135(5), 388–397. PubMed: 28332236
  5. Jelovac A, Kolshus E, McLoughlin DM (2013). Relapse following successful electroconvulsive therapy for major depression: a meta-analysis. Neuropsychopharmacology, 38(12), 2467–2474. PubMed: 23774532
  6. Rose D, Fleischmann P, Wykes T, Leese M, Bindman J (2003). Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ, 326(7403), 1363. PubMed: 12816822
  7. McCall WV, Lisanby SH, Rosenquist PB, et al. (2018). Effects of continuation electroconvulsive therapy on quality of life in elderly depressed patients: A randomized clinical trial. Journal of Psychiatric Research, 97, 65–69. PubMed: 29195125

#120dnk #здоровье #мозг #наука #биохакинг