Десять лет вокруг заместительной терапии тестостероном (ЗТТ) висел вопрос со звёздочкой: не убивает ли она сердце. Сначала были тревожные сигналы и предупреждение регулятора, потом крупное исследование, которое многое расставило по местам. Разбираем, что реально известно про сосудистые риски терапии, кому она сердечно безопасна, а кому нет, и почему «низкий тестостерон» сам по себе тоже не безобидная цифра.

Представьте мужчину 52 лет. Усталость, вялое либидо, лишний вес, анализ показал тестостерон ниже нормы. Врач предлагает терапию, а мужчина уже прочитал в интернете, что «от тестостерона бывают инфаркты», и напуган. Вопрос честный и важный, и ответ на него за последние годы заметно изменился.

Откуда взялась тревога

История началась не на пустом месте. В 2010 году в NEJM вышло небольшое исследование TOM: пожилым мужчинам с ограниченной подвижностью и низким тестостероном давали гель. Испытание оборвали досрочно, потому что в группе тестостерона сердечно-сосудистых событий оказалось заметно больше, чем в группе плацебо (23 против 5). Выборка была маленькой и специфической, но осадок остался.

Потом подключились наблюдательные работы. В 2013 году в JAMA вышел разбор данных ветеранов США с низким тестостероном, прошедших коронарографию: у тех, кто начинал терапию, за три года набралось больше смертей, инфарктов и инсультов. Ещё одна работа сообщила о росте инфарктов у мужчин старшего возраста вскоре после старта лечения.

На этом фоне в 2015 году FDA обязало производителей добавить в инструкции предупреждение о возможном сердечно-сосудистом риске и прямо указало: тестостерон одобрен для мужчин с болезнью, вызывающей дефицит гормона, а не для «возрастного снижения» само по себе. Пресса перевела это на человеческий как «тестостерон бьёт по сердцу».

Проблема наблюдательных исследований в том, что они показывают совпадение, а не причину. Мужчины, которым назначают терапию, изначально болезненнее: у них чаще диабет, ожирение, уже больное сердце. Разделить «навредил гормон» и «человек и так был в группе риска» такие данные не умеют. Нужен был честный эксперимент.

TRAVERSE: исследование, которое дало ответ

В 2023 году в NEJM опубликовали TRAVERSE — то самое рандомизированное испытание, которого не хватало. Масштаб серьёзный: 5246 мужчин от 45 до 80 лет, у всех симптомы дефицита и подтверждённо низкий тестостерон (два замера ниже 300 нг/дл), и при этом либо уже имеющаяся болезнь сердца и сосудов, либо высокий её риск. То есть взяли специально тех, за кого больше всего боялись. Половина получала тестостероновый гель, половина — плацебо, никто не знал, что именно.

Наблюдали в среднем почти три года. Главная точка — сумма сердечно-сосудистых смертей, нефатальных инфарктов и инсультов. Результат: события случились у 7,0% в группе тестостерона и у 7,3% в группе плацебо. Разницы фактически нет, терапия оказалась не хуже плацебо по крупным сердечным событиям.

Это развернуло разговор. Главный страх десятилетия — что грамотная терапия при истинном дефиците массово провоцирует инфаркты и инсульты — на большой и уязвимой группе не подтвердился.

Но нюансы остались

TRAVERSE не выдало терапии индульгенцию. В группе тестостерона чаще встречались три вещи:

  • мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — сбой ритма сердца;
  • тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка сосуда лёгких тромбом;
  • острое повреждение почек.

Свежий систематический обзор с мета-анализом 2024 года (Corona и коллеги, 106 исследований) добавил важную деталь. Если собрать все рандомизированные испытания вместе, тестостерон не повышает крупные сердечные события, а рост аритмий надёжно виден по сути только в самом TRAVERSE и не подтверждается на остальных данных. То есть сигнал по аритмии реальный, но пока неоднозначный, и сбрасывать его со счетов рано.

Отдельная тема — сгущение крови. Тестостерон подстёгивает выработку эритроцитов и поднимает гематокрит (долю клеток в объёме крови). Слишком густая кровь — это фактор тромбозов, и именно поэтому за гематокритом на терапии следят и при необходимости лечение корректируют. Это одна из причин, по которой ЗТТ не бывает «назначил и забыл».

Низкий тестостерон — тоже не подарок для сердца

Есть обратная сторона, о которой в пылу споров забывают. Низкий собственный тестостерон у мужчин связан с худшим здоровьем сердца, а не с лучшим.

Мета-анализ 2011 года (Araujo и коллеги, JCEM) собрал наблюдательные исследования и показал: у мужчин с более низким уровнем гормона выше риск смерти в целом и смерти от сердечно-сосудистых причин. Британское руководство 2023 года по мужскому дефициту тестостерона отдельно отмечает: низкий уровень связан с повышенным риском развития диабета 2 типа и с более высокой общей смертностью.

Тут та же ловушка причинности, только наоборот. Низкий тестостерон может быть не причиной болезней, а их зеркалом: ожирение, диабет, хроническое воспаление сами роняют гормон. Поэтому низкая цифра в анализе — это повод проверить общее состояние здоровья, а не автоматический приговор «нужны уколы». Кстати, само по себе снижение тестостерона с возрастом — процесс естественный и постепенный, а не «мужской климакс»; об этом подробнее в разборе про андропаузу.

Так безопасна терапия или нет

Честный вердикт по последним данным звучит так.

Терапия при подтверждённом дефиците — сердечно безопасна, в том числе у мужчин с уже имеющимся сердечно-сосудистым риском. Крупные сердечные события она не учащает.

Но терапия — не кардиопротектор. Она не лечит сердце, не чистит сосуды и не заменяет статины, контроль давления или отказ от курения. Обещания «тестостерон продлит жизнь и защитит сердце» — это уже маркетинг, доказательств такой пользы нет.

И терапия требует контроля. Аритмии, тромбоэмболия, густая кровь — риски, за которыми наблюдают. Это медицинская процедура по показаниям, а не антиэйдж-добавка.

Ключевое слово — «при подтверждённом дефиците». Всё сказанное относится к мужчинам, у которых есть и симптомы, и стабильно низкие анализы. Назначать тестостерон здоровому мужчине «для омоложения», бодрости или роста мышц — это выход за пределы того, что изучали, и там баланс пользы и риска совсем другой.

Эрекция и сердце — один и тот же разговор

Есть деталь, которая связывает всю тему воедино. У многих мужчин слабое либидо и проблемы с эрекцией списывают на «нехватку тестостерона», а на деле за ними часто стоит состояние сосудов. Эрекция сильно зависит от кровотока, и её ухудшение бывает ранним звоночком атеросклероза и общего сосудистого неблагополучия, иногда за годы до инфаркта.

Поэтому мужчине с жалобами на сексуальную сферу разумнее сначала посмотреть на сердце и сосуды, а не сразу на гормоны. Как образуются бляшки и что реально снижает риск, разобрано в материале про атеросклероз. А прикинуть свой десятилетний риск инфаркта и инсульта можно по калькулятору SCORE2 — это полезнее любого «бустера».

Что делать: короткий план

  1. Не назначайте себе тестостерон сами. Терапия — по подтверждённому дефициту и решению врача, а не по одному анализу или самочувствию.
  2. Дефицит подтверждают дважды. Нужны и симптомы, и два замера утреннего тестостерона натощак ниже порога — одной случайной низкой цифры мало.
  3. Сначала проверьте сердце и сосуды. Давление, холестерин (в идеале ApoB), сахар, вес, курение. Слабое либидо и эрекция могут быть сигналом отсюда.
  4. Разберитесь с образом жизни. Снижение веса, сон, меньше алкоголя нередко поднимают собственный тестостерон без всяких препаратов.
  5. Если терапию назначили — соглашайтесь на контроль. Гематокрит, ПСА, самочувствие проверяют регулярно; это часть безопасного лечения.
  6. Насторожитесь при тревожных симптомах. Перебои в сердце, одышка, отёк и боль в ноге, боль в груди — это повод срочно к врачу, а не «подождать».
  7. Не ждите от гормона защиты сердца. Он не заменяет статины, контроль давления и отказ от курения.

Частые вопросы

Правда ли, что тестостерон вызывает инфаркты?

Крупное рандомизированное исследование TRAVERSE (2023) у мужчин с дефицитом и сердечно-сосудистым риском не нашло роста инфарктов, инсультов и сердечных смертей на терапии по сравнению с плацебо. Ранние тревожные сигналы шли в основном из наблюдательных данных, которые путают причину и совпадение.

Тогда почему FDA выпустило предупреждение в 2015 году?

На тот момент решающего эксперимента ещё не было, а наблюдательные работы и досрочно остановленное испытание TOM намекали на риск. FDA осторожно предупредило и подчеркнуло, что тестостерон одобрен при болезни-причине дефицита, а не при «возрастном» снижении. TRAVERSE появился позже и главный страх по крупным событиям не подтвердил.

Какие риски у терапии всё-таки есть?

В TRAVERSE в группе тестостерона чаще встречались мерцательная аритмия, тромбоэмболия лёгочной артерии и острое повреждение почек. Плюс терапия сгущает кровь, поднимая гематокрит. Поэтому лечение ведут под контролем анализов, а не «назначил и забыл».

Опасен ли низкий тестостерон сам по себе?

Низкий уровень связан с повышенным риском диабета 2 типа и более высокой смертностью, но чаще это зеркало общего нездоровья (ожирение, диабет, воспаление), а не самостоятельная причина. Поэтому низкая цифра — повод проверить здоровье в целом, а не сразу колоть гормон.

Можно ли принимать тестостерон «для профилактики» и долголетия?

Нет. Доказательств, что терапия защищает сердце или продлевает жизнь здоровому мужчине, нет. Всё, что известно о безопасности, относится к лечению подтверждённого дефицита под контролем врача, а не к приёму «для омоложения».

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Заместительная терапия тестостероном назначается только при лабораторно подтверждённом дефиците и ведётся под наблюдением специалиста. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте гормональное лечение самостоятельно. При боли в груди, перебоях в сердце, одышке, отёке или боли в ноге обратитесь за медицинской помощью.

Источники

  1. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. (2023). Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. N Engl J Med, 389(2), 107-117. PubMed: 37326322
  2. Corona G, Rastrelli G, Sparano C, et al. (2024). Cardiovascular safety of testosterone replacement therapy in men: an updated systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf, 23(5), 565-579. PubMed: 38553429
  3. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. (2010). Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med, 363(2), 109-122. PubMed: 20592293
  4. Vigen R, O'Donnell CI, Barón AE, et al. (2013). Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA, 310(17), 1829-1836. PubMed: 24193080
  5. Araujo AB, Dixon JM, Suarez EA, et al. (2011). Endogenous testosterone and mortality in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab, 96(10), 3007-3019. PubMed: 21816776
  6. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. (2018). Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 103(5), 1715-1744. PubMed: 29562364
  7. Hackett G, Kirby M, Rees RW, et al. (2023). The British Society for Sexual Medicine Guidelines on Male Adult Testosterone Deficiency, with Statements for Practice. World J Mens Health, 41(3), 508-537. PubMed: 36876744

#120dnk #здоровье #гормоны #сосуды #наука