Тирзепатид (торговые названия Мунджаро и Зепбаунд) снижает вес сильнее любого препарата до него. Но когда с тела уходит пятая часть массы, уходит не только жир. Разберём честно: сколько теряется мышц и что известно про кости, где реальный риск, а где паника, и как этот риск уменьшить.

Человеку 52 лет назначили тирзепатид, за год минус 22 килограмма. В зеркале это победа. А вот встать со стула стало чуть тяжелее, и врач на приёме хмурится над денситометрией. Так бывает не потому, что препарат «разрушает» тело, а потому, что быстрое похудение в любом виде забирает часть мышц и немного плотности костей. Вопрос не «пить или не пить», а «как сохранить то, что беречь стоит».

Насколько сильно тирзепатид снижает вес

Это двойной агонист: он действует и на рецептор GLP-1 (гормон, подавляющий аппетит), и на рецептор GIP. По данным крупного исследования SURMOUNT-1 у людей с ожирением без диабета за 72 недели вес снижался в среднем на 15% на низкой дозе, на 19,5% на средней и почти на 21% на высокой, против 3,1% на плацебо. Больше половины участников на высокой дозе потеряли 20% массы тела и больше. Таких цифр от таблеток и уколов для похудения раньше не видели.

Именно масштаб потери и создаёт разговор про мышцы и кости. Когда вес падает на несколько процентов, состав потерянного почти не важен. Когда он падает на двадцать, состав становится вопросом здоровья на годы вперёд.

Куда уходит вес: жир и тощая масса

Тело худеет не чистым жиром. Вместе с жиром уходит часть так называемой тощей массы — это fat-free mass, всё в теле, кроме жира: мышцы, вода, соединительная ткань, органы, минералы костей. По обзору 2025 года о питании на фоне терапии агонистами GLP-1 до 40% всей потерянной массы может приходиться на тощую массу.

Цифра «40%» звучит пугающе, и её любят вырывать из контекста. Здесь два уточнения, без которых вывод получается неверным.

Первое: тощая масса — это не только мышцы. В неё входит вода (при большом весе её задерживается много, и на похудении она уходит) и часть тканей, которые сокращаются вслед за уменьшившимся телом. Меньшему телу физически нужно меньше мышц, чтобы себя носить. Часть этой потери — нормальная адаптация, а не «съеденная» мышца.

Второе: доля тощей массы в потере веса примерно такая же, как при любом сильном похудении — на строгой диете, после операции, при голодании. Это свойство быстрой потери веса вообще, а не уникальная черта тирзепатида. И именно поэтому у неё есть управляемые рычаги.

Опасна не сама потеря мышц, а потеря сверх нужного — когда падает сила, тяжелее подниматься по лестнице, растёт риск падений. Особенно это бьёт по тем, у кого мышц и так было немного: по людям старше 60 и по тем, кто не тренируется. Про механизм возрастной потери мышц у нас есть отдельный разбор — саркопения и как не терять мышцы с возрастом.

Тирзепатид против семаглутида: вес больше, а состав тела

В прямом сравнении SURMOUNT-5 тирзепатид обошёл семаглутид (Оземпик, Вегови): минус 20,2% против минус 13,7% за 72 недели. По снижению веса и объёму талии тирзепатид оказался сильнее. Детальное сравнение двух препаратов мы собрали в статье тирзепатид против семаглутида.

Отсюда логичный вопрос: раз тирзепатид уводит больше веса, не уводит ли он и больше мышц? Прямого ответа в виде большого сравнения состава тела по DEXA пока нет — головное исследование мерило вес и талию, а не отдельно жир и мышцы. Осторожная логика такая: доля тощей массы в потере примерно постоянна, поэтому при большем общем минусе абсолютная потеря мышц у тирзепатида может быть чуть выше просто потому, что общий минус больше. Это не приговор препарату, а довод в пользу того, что защита мышц на нём нужна не меньше, а возможно, и больше.

Что происходит с костями

Тут картина сложнее, и её часто подают однобоко. Разведём два разных сюжета.

Сюжет первый — сам препарат. У людей с диабетом 2 типа агонисты GLP-1 по данным сетевого мета-анализа 2025 года (33 исследования, свыше 33 тысяч человек) не ухудшали, а скорее слегка улучшали минеральную плотность костей — bone mineral density, показатель плотности костной ткани по денситометрии — в пояснице, бедре и шейке бедра, и при длительном приёме были связаны со снижением риска переломов примерно на 20%. Более широкий зонтичный обзор 2024 года по всем сахароснижающим препаратам называет эффект GLP-1 на переломы нейтральным или спорным, с сигналами защиты у части средств. То есть на уровне молекулы поводов для паники нет.

Сюжет второй — само похудение. Любая большая потеря веса снижает плотность костей, потому что кость подстраивается под уменьшившуюся нагрузку. В исследовании Villareal у пожилых людей с ожирением снижение веса на 9% сопровождалось падением плотности кости в бедре примерно на 3%, если человек только сидел на дефиците и не тренировался.

Сложить эти два сюжета честно можно так. Оговорки, которые не стоит прятать: почти вся хорошая статистика по костям и переломам собрана на диабетиках, где потеря веса скромнее; данных именно по тирзепатиду при ожирении, да ещё длительных данных по переломам, пока нет; а масштаб потери веса на нём — рекордный. Поэтому разумная позиция не «препарат вредит костям» и не «костям ничего не грозит», а «сам укол костям вряд ли вредит, но большое похудение без нагрузки плотность снижает, и это стоит держать в поле зрения». Подробнее про этот механизм — кости на GLP-1: теряется ли плотность вместе с весом.

Кому беречься особенно

Риск для мышц и костей распределён неравномерно. Внимательнее стоит быть, если это про вас:

  • возраст 60+ — мышц и костной плотности с годами и так меньше;
  • женщины в постменопаузе — падение эстрогена уже ускоряет потерю кости;
  • худой старт при высоком проценте жира (саркопеническое ожирение) — мышц изначально мало;
  • малоподвижный образ жизни и заведомо низкий белок в рационе;
  • уже имеющийся остеопороз или остеопения.

Это не список противопоказаний. Это список тех, кому защита мышц и костей на терапии особенно окупается. Решение о самом лечении принимает врач, взвешивая пользу от снижения веса (а она большая: давление, сахар, апноэ, суставы) против этих рисков.

Что делать: короткий план

Хорошая новость в том, что рычаги защиты простые, дешёвые и работают против той самой потери, которой боятся. Их проверяли в исследованиях похудения, и они переносятся на терапию тирзепатидом.

  1. Добавьте силовые 2–3 раза в неделю. В работе Villareal именно силовые (и особенно силовые плюс кардио) удержали и мышцы, и плотность кости при похудении, тогда как одно кардио теряло больше. Начать после 50 можно с нуля и безопасно — как начать силовые женщинам после 50.
  2. Ешьте достаточно белка. Консенсус PROT-AGE для людей старше 65 — минимум 1,0–1,2 грамма белка на килограмм веса в день, а при активных тренировках больше. На тирзепатиде аппетит подавлен, и добрать белок труднее, поэтому его стоит планировать осознанно, а не «как получится».
  3. Не гонитесь за скоростью. Чем резче минус, тем больше уходит мышц. Дайте телу время адаптироваться, темп снижения обсудите с врачом.
  4. Двигайтесь каждый день помимо зала. Ходьба и бытовая активность поддерживают и мышцы, и кость через нагрузку на скелет.
  5. Обсудите с врачом контроль. При факторах риска (возраст, менопауза, остеопороз) уместно проверить плотность костей денситометрией до и в процессе, а также витамин D и кальций.
  6. Не бросайте нагрузку после отмены. Мышцы, набранные и удержанные тренировкой, останутся с вами дольше, чем эффект укола.

Частые вопросы

Тирзепатид разрушает мышцы?

Нет, «разрушает» — неточное слово. Он не действует на мышцу напрямую. Мышцы частично уходят потому, что уходит вес: при любом сильном похудении часть потерянной массы — тощая ткань. По обзорам это до 40% потерянной массы, но часть из неё — вода и нормальная адаптация меньшего тела. Силовые и белок заметно сокращают потерю именно мышц.

Тирзепатид вредит костям?

Прямых доказательств вреда самого препарата нет: у диабетиков агонисты GLP-1 на плотность кости влияли нейтрально или слегка положительно. Риск исходит от масштаба похудения — большая потеря веса сама по себе снижает плотность кости. Длинных данных по переломам именно на тирзепатиде при ожирении пока нет, поэтому за костями стоит следить, особенно в группах риска.

Нужно ли принимать креатин на тирзепатиде?

Обзоры называют креатин, лейцин, омега-3 и витамин D среди добавок, которые могут помочь удержать мышцы, если белка и тренировок не хватает. Это вспомогательные меры, а не замена силовым и белку. Схему и целесообразность обсудите с врачом, тем более на фоне терапии.

Стоит ли отказаться от препарата из-за потери мышц?

Это решает только врач. Польза от снижения веса при ожирении (сердце, сахар, давление, апноэ, суставы) велика и хорошо доказана. Отказываться от назначенного лечения из страха потерять мышцы не нужно — правильнее защитить мышцы тренировкой и белком, не бросая терапию.

Как понять, что теряю слишком много мышц?

Тревожные сигналы: заметно падает сила (тяжелее вставать, носить сумки), появляется слабость и утомляемость, снижается выносливость. Объективнее всего это видно по анализу состава тела (биоимпеданс или DEXA) в динамике и по простым тестам силы. Об этом стоит сказать врачу.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Тирзепатид — рецептурный препарат, назначение, дозы и контроль — только через врача. Не начинайте и не прекращайте лечение самостоятельно. При заболеваниях костей, почек, в постменопаузе и в пожилом возрасте решения принимаются индивидуально.

Источники

  1. Jastreboff A.M., Aronne L.J., Ahmad N.N. и др. (2022). Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med, 387(3), 205–216. PubMed: 35658024
  2. Aronne L.J., Horn D.B., le Roux C.W. и др. (2025). Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med, 393(1), 26–36. PubMed: 40353578
  3. Chavez A.M., Carrasco Barria R., León-Sanz M. (2025). Nutrition support whilst on glucagon-like peptide-1 based therapy. Is it necessary? Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 28(4), 351–357. PubMed: 40401903
  4. Villareal D.T., Aguirre L., Gurney A.B. и др. (2017). Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults. N Engl J Med, 376(20), 1943–1955. PubMed: 28514618
  5. Weiss E.P., Jordan R.C., Frese E.M. и др. (2017). Effects of Weight Loss on Lean Mass, Strength, Bone, and Aerobic Capacity. Med Sci Sports Exerc, 49(1), 206–217. PubMed: 27580151
  6. Bauer J., Biolo G., Cederholm T. и др. (2013). Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc, 14(8), 542–559. PubMed: 23867520
  7. Alalwani Y.J., Alshahrani A.S., Alsudays A.I. и др. (2025). Differential effects of GLP-1 receptor agonists on diabetic osteopathy in type 2 diabetes: a patient-stratified network meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord, 26(1), 742. PubMed: 40751153
  8. Khashayar P., Farahani Rad F., Tabatabaei-Malazy O. и др. (2024). Hypoglycemic agents and bone health; an umbrella systematic review of the clinical trials' meta-analysis studies. Diabetol Metab Syndr, 16(1), 310. PubMed: 39716250

#120dnk #здоровье #похудение #старение #фитнес