Есть цифра, которая говорит о вашем сердце больше, чем любой отдельный анализ: вероятность инфаркта или инсульта в ближайшие 10 лет. Её считают по модели SCORE2, принятой Европейским кардиологическим обществом, и для расчёта хватает пяти параметров, четыре из которых вы уже знаете. Разберём, как получить эту цифру, как её читать и почему россиянину нельзя брать результат западного калькулятора «как есть».

Типичная сцена: человек 52 лет получает липидограмму, видит общий холестерин 6,2 и уходит в панику. Дальше два сценария. Первый: гуглит, пугается, начинает пить БАД с чесноком. Второй: идёт к врачу, ему выписывают статин, он читает форумы про «печень» и не начинает пить. Оба сценария объединяет одно: решение принято по страху, а не по числу. А число тут решает всё.

Зачем вообще считать риск

Смысл любой профилактики измеряется не тем, на сколько процентов лекарство снижает риск, а тем, сколько это процентов от вашего риска. Разница огромная.

Крупнейший разбор данных 27 рандомизированных исследований (более 170 тысяч человек) показал: снижение холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л статином уменьшает частоту крупных сосудистых событий примерно на 21%, и это относительное снижение примерно одинаково у людей с любым исходным риском [4]. Абсолютная выгода при этом различается драматически. У человека с 5-летним риском ниже 10% та же терапия предотвращает около 11 событий на 1000 человек за 5 лет. У человека с высоким риском тем же снижением предотвращают в несколько раз больше.

Отсюда практический вывод, который и делает калькулятор осмысленным: одна и та же таблетка при высоком абсолютном риске оправдана, при низком — даёт мизерную выгоду, ради которой не стоит ни платить, ни терпеть побочки. Мы ничего не продаём, поэтому можем сказать прямо: «пить статин на всякий случай» — плохая идея, и «не пить статин из принципа» — тоже. Считайте.

Что такое SCORE2 и почему это не старый SCORE

SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) — модель оценки сердечно-сосудистого риска, выпущенная в 2021 году Европейским кардиологическим обществом. Разработана на данных 45 когорт из 13 стран (677 684 человека, 30 121 событие) и проверена на ещё 1,1 миллиона участников независимых когорт [1]. Дальше по тексту — просто «калькулятор».

Ключевое отличие от предшественника, старого SCORE 2003 года, надо понять до того, как вы увидите свою цифру.

Старый SCORE (2003) SCORE2 (2021)
Что считает только смерть от сердечно-сосудистой причины смерть плюс нефатальный инфаркт и инсульт
Возраст 40–65 40–69 (SCORE2) и 70+ (SCORE2-OP)
Цифра «10%» означает 10% умереть за 10 лет 10% пережить событие (не обязательно умереть)

Числа несравнимы. Риск 8% по SCORE2 и риск 8% по старому SCORE — разные вселенные, и порог «5% = высокий риск», который многие помнят со старых таблиц, к новой модели не применяется. Если вам где-то попался калькулятор без указания версии, вы, скорее всего, считаете не то.

Для людей старше 70 лет есть отдельная модель SCORE2-OP: у пожилых обычный расчёт завышает риск, потому что не учитывает конкурирующую смертность от других причин. Её вывели на норвежской когорте (28 503 человека, 10 089 событий) и валидировали отдельно [2].

Регион риска: почему цифра испанца вам не подходит

Вот самое важное для нашего читателя, о чём в рунете почти не пишут.

Калькулятор откалиброван по четырём регионам Европы: низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска. Разделение построено на смертности от сердечно-сосудистых болезней в конкретной стране. Россия относится к региону очень высокого риска — вместе с Украиной, Беларусью, Казахстаном, Молдовой, Латвией, Болгарией, Грузией.

Что это значит на практике, авторы показали прямо в статье. Возьмём 50-летнего курильщика с давлением 140 мм рт. ст., общим холестерином 5,5 ммоль/л и ЛПВП 1,3 ммоль/л. Его 10-летний риск [1]:

Регион Мужчина Женщина
Низкого риска (Испания, Франция, Швейцария) 5,9% 4,2%
Очень высокого риска (Россия и соседи) 14,0% 13,7%

Показатели одинаковые, а риск отличается в 2,4 раза у мужчин и в 3,3 раза у женщин. Один человек попадает в категорию «наблюдаем и меняем образ жизни», другой — в категорию, где обсуждают лекарственную терапию.

Открывая западный онлайн-калькулятор и не переключив регион, вы занижаете себе риск в два-три раза. Это не мелочь, из этого прямо следует, лечиться вам или нет. При расчёте выбирайте Very high risk region.

Что нужно для расчёта

Пять параметров, ничего экзотического:

  • Возраст (40–69 — обычная модель, 70+ — версия для пожилых)
  • Пол
  • Курение — курите сейчас или нет
  • Систолическое давление (верхнее число), лучше среднее из нескольких домашних измерений, а не однократное на приёме
  • Не-ЛПВП холестерин в ммоль/л

Последний пункт единственный требует действия. Не-ЛПВП холестерин — это весь «плохой» холестерин, упакованный в атерогенные частицы. В липидограмме его печатают не всегда, но он считается в одно действие:

не-ЛПВП = общий холестерин − ЛПВП

Пример: общий 6,2, ЛПВП 1,4 → не-ЛПВП = 4,8 ммоль/л. Всё.

Почему именно этот показатель, а не привычный ЛПНП. В анализе 68 проспективных когорт (302 430 человек без исходной сосудистой болезни) не-ЛПВП оказался как минимум таким же надёжным предиктором ишемической болезни, как ЛПНП и аполипопротеин B, и при этом не требует голодания перед сдачей [5]. Более поздний разбор данных 398 846 человек из 19 стран подтвердил: чем выше не-ЛПВП, тем круче кривая пожизненного риска, и тем раньше есть смысл вмешиваться [6]. Подробнее про сами фракции — в разборе ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов.

Считать удобнее всего на официальном калькуляторе ESC (u-prevent, HeartScore) или по таблицам из рекомендаций — главное, выставить регион очень высокого риска.

Как читать результат

Пороги зависят от возраста: у молодого человека 4% — это много, у 75-летнего — мало. Ниже — категории из рекомендаций Европейского кардиологического общества 2021 года для практически здоровых людей [3].

Возраст Низкий и умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск
40–49 лет < 2,5% 2,5 – 7,5% ≥ 7,5%
50–69 лет < 5% 5 – 10% ≥ 10%
70 лет и старше < 7,5% 7,5 – 15% ≥ 15%

Как это переводится в решения:

  • Низкий и умеренный. Образ жизни. Лекарства обычно не нужны, пересчёт раз в несколько лет.
  • Высокий. Разговор с врачом по существу: коррекция давления, снижение холестерина, отказ от курения. Именно здесь обсуждаются статины, и здесь их польза перевешивает риски.
  • Очень высокий. Активное лечение, откладывать нечего.

Отдельный полезный приём: попросите калькулятор пересчитать риск для вас же, но некурящего и с давлением 120. Разница между двумя числами и есть цена ваших привычек, выраженная в процентах. Обычно это отрезвляет сильнее любой лекции.

Чего SCORE2 не видит

Модель работает на пяти параметрах, поэтому она слепа к целому ряду вещей, которые могут сдвинуть решение при пограничной цифре:

  • Липопротеин(а). Наследственный фактор, который не меняется от диеты. Датское исследование более 40 тысяч человек показало картину, согласующуюся с причинной связью: у людей с генетически высоким Lp(a) риск инфаркта выше в разы [8]. Сдаётся один раз в жизни — разбор в статье про липопротеин(а).
  • Коронарный кальций. Прямая картинка бляшек в артериях. В исследовании MESA (6722 человека) при кальциевом индексе выше 300 риск коронарного события был в 9,7 раза выше, чем при нулевом, и это добавлялось к предсказательной силе обычных факторов [7]. Нулевой кальций у человека с пограничным риском — сильный аргумент подождать с таблетками. Подробнее — кальциевый индекс.
  • Семейный анамнез. Ранний инфаркт у отца до 55 или у матери до 65 лет модель не спрашивает, а врач спросит.
  • ApoB. Число атерогенных частиц; при высоких триглицеридах бывает высоким при «нормальном» ЛПНП (разбор ApoB).
  • Хроническая болезнь почек, воспаление, ожирение, тяжёлый стресс и низкий доход — всё это ухудшает прогноз мимо формулы.

Цифра — не приговор и не индульгенция. Она нужна, чтобы понять, в какую сторону смотреть.

Кому калькулятор не нужен

Есть состояния, при которых считать нечего: человек уже находится в категории высокого или очень высокого риска по определению [3].

  • Перенесённый инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь сердца, стентирование или шунтирование, доказанный атеросклероз артерий
  • Сахарный диабет 2 типа (для него сделана отдельная модель SCORE2-Diabetes с HbA1c и функцией почек [9]), а диабет с поражением органов-мишеней — сразу очень высокий риск
  • Семейная гиперхолестеринемия (наследственно очень высокий холестерин)
  • Умеренная и тяжёлая хроническая болезнь почек

Если это про вас, оценка риска уже сделана диагнозом, и вопрос стоит не «считать ли», а «как лечить».

Что делать: короткий план

  1. Возьмите свежую липидограмму и посчитайте не-ЛПВП: общий холестерин минус ЛПВП.
  2. Измерьте давление дома 3–5 дней подряд, утром и вечером; возьмите среднее верхнее число.
  3. Откройте калькулятор SCORE2 (для возраста 70+ — SCORE2-OP) и обязательно выберите регион очень высокого риска.
  4. Сверьте результат с таблицей порогов для вашей возрастной группы.
  5. Пересчитайте себя же в варианте «не курю, давление 120» и посмотрите на разницу.
  6. При высоком и очень высоком риске идите к врачу с распечаткой цифры, а не с жалобой «холестерин повышен». Разговор пойдёт совсем иначе.
  7. При пограничном результате обсудите модификаторы: липопротеин(а) однократно, кальциевый индекс по показаниям, семейный анамнез.

Что бы ни показал калькулятор, база не меняется: не курить, держать давление (см. как снизить давление без таблеток), двигаться, спать. Полная карта темы — в хабе сердце и сосуды после 40.

Частые вопросы

Где взять калькулятор SCORE2 на русском

Официальные инструменты Европейского кардиологического общества (HeartScore, U-Prevent) — англоязычные, русифицированной официальной версии нет. Пользуйтесь ими, интерфейс простой: пол, возраст, курение, систолическое давление, не-ЛПВП холестерин и регион. Главное — не забыть про регион очень высокого риска, куда входит Россия.

Почему мой риск такой высокий, я же нормально себя чувствую

Атеросклероз десятилетиями не даёт симптомов, первым проявлением у части людей становится инфаркт. Калькулятор считает не самочувствие, а вероятность события. Высокая цифра при хорошем самочувствии — обычная и самая полезная ситуация: ещё есть время что-то изменить.

Риск 4% в 45 лет — это мало?

Для возраста 40–49 лет порог высокого риска начинается с 2,5%, так что 4% — уже высокая категория. Пороги привязаны к возрасту именно потому, что у молодого человека даже небольшой десятилетний риск означает огромный пожизненный.

Обязательно ли пить статины при высоком риске

Нет, решение принимает врач вместе с вами, и оно зависит от уровня холестерина, возраста, готовности менять образ жизни и модификаторов вроде коронарного кальция. Высокий расчётный риск — это повод для серьёзного разговора, а не автоматический рецепт.

Как часто пересчитывать

При низком риске — раз в 3–5 лет. При высоком — после каждого значимого изменения (бросили курить, снизили давление, начали терапию), чтобы видеть, куда сдвинулась цифра.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. SCORE2 — инструмент для практически здоровых людей и не применяется при уже установленном сердечно-сосудистом диагнозе. Не начинайте и не отменяйте лекарственную терапию самостоятельно на основании онлайн-расчёта.

Источники

  1. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration (2021). SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal, 42(25), 2439–2454. PubMed: 34120177
  2. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration (2021). SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. European Heart Journal, 42(25), 2455–2467. PubMed: 34120185
  3. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M. et al. (2021). 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 42(34), 3227–3337. PubMed: 34458905
  4. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators; Mihaylova B., Emberson J., Blackwell L. et al. (2012). The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet, 380(9841), 581–590. PubMed: 22607822
  5. Emerging Risk Factors Collaboration; Di Angelantonio E., Sarwar N., Perry P. et al. (2009). Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA, 302(18), 1993–2000. PubMed: 19903920
  6. Brunner F.J., Waldeyer C., Ojeda F. et al. (2019). Application of non-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium. Lancet, 394(10215), 2173–2183. PubMed: 31810609
  7. Detrano R., Guerci A.D., Carr J.J. et al. (2008). Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. New England Journal of Medicine, 358(13), 1336–1345. PubMed: 18367736
  8. Kamstrup P.R., Tybjaerg-Hansen A., Steffensen R., Nordestgaard B.G. (2009). Genetically elevated lipoprotein(a) and increased risk of myocardial infarction. JAMA, 301(22), 2331–2339. PubMed: 19509380
  9. SCORE2-Diabetes working group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration (2023). SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. European Heart Journal, 44(28), 2544–2556. PubMed: 37247330

#120dnk #здоровье #сосуды #профилактика #наука