Прегабалин и габапентин: от нервов до чёрного рынка

Прегабалин (Лирика) и габапентин — два родственных препарата с двойной биографией. По документам это противосудорожные средства и лекарства от нейропатической боли, а прегабалин в Европе официально одобрен ещё и при генерализованном тревожном расстройстве, где он честно работает. Параллельно у обоих сложилась вторая жизнь: эйфория в больших дозах, спрос у людей с опиоидной зависимостью, чёрный рынок и ужесточение правил оборота сразу в нескольких странах. Разбираем, где заканчивается лекарство и начинается проблема.

Картинка из жизни: человек годами живёт с фоновой тревогой, мышцы каменные, сон рваный, и врач выписывает препарат, который начинает работать через несколько дней, а не через месяц. Облегчение колоссальное. А через полгода тот же человек читает в новостях, что его таблетки в Великобритании перевели в разряд контролируемых веществ, и не понимает, что вообще происходит.

Что это за препараты и как они работают

Прегабалин и габапентин — родственники, их объединяют в группу габапентиноидов. Название обманчивое: несмотря на созвучие с ГАМК (гамма-аминомасляная кислота, главный тормозной нейромедиатор мозга), к рецепторам ГАМК они не цепляются. Мишень другая: субъединица α2δ потенциал-зависимых кальциевых каналов на нервных окончаниях. Проще: препарат прикручивает громкость возбуждающим сигналам. Меньше глутамата, меньше субстанции P, меньше норадреналина выбрасывается в перевозбуждённой цепи — и боль, судорожная готовность и тревога слабеют одновременно.

Отсюда и разброс показаний: эпилепсия, нейропатическая боль, фибромиалгия, тревога. Один механизм, разные точки приложения.

Разница между двумя препаратами практическая. Прегабалин всасывается предсказуемо и почти полностью, габапентин — через насыщаемый переносчик, и чем выше доза, тем хуже усвоение. Для человека это значит, что у прегабалина эффект ровнее и быстрее, а у габапентина — плавающий. Эта же разница объясняет, почему на чёрном рынке ценится именно прегабалин.

Прегабалин при тревоге: доказано

Здесь никакого тумана. В сетевом мета-анализе 89 рандомизированных исследований с участием более 25 тысяч пациентов с генерализованным тревожным расстройством прегабалин вошёл в четвёрку препаратов, которые превзошли плацебо и при этом неплохо переносились: дулоксетин, прегабалин, венлафаксин, эсциталопрам (Slee, 2019). Отдельный мета-анализ восьми РКИ (2299 участников) подтвердил преимущество над плацебо со скромным, но устойчивым размером эффекта, причём частота отказов от лечения не отличалась от плацебо (Generoso, 2017).

Сильная сторона у прегабалина своя: скорость. Антидепрессантам нужно 2–6 недель, чтобы раскрыться, прегабалин ощущается за дни. При этом он не даёт сексуальных побочек, характерных для СИОЗС, и не вызывает синдрома отмены антидепрессантного типа. Именно поэтому в Евросоюзе он одобрен при ГТР как самостоятельная терапия, а в некоторых руководствах фигурирует как вариант второй линии.

Слабая сторона тоже своя: против депрессии он бесполезен, а тревога и депрессия ходят парой чаще, чем поодиночке. Если у человека оба состояния, антидепрессант закрывает обе задачи, а прегабалин — одну.

Подробнее про то, чем лечат тревогу и почему первой линией остаются антидепрессанты, — в хабе кокона про антидепрессанты и в разборе антидепрессантов при тревоге.

Габапентин при тревоге: спорно

С габапентином история заметно жиже. Систематический обзор и мета-анализ Оксфордской группы разобрал все психиатрические применения габапентиноидов и вынес осторожный вердикт: по тревожному спектру эффект в пользу препаратов есть, но неоднородный, а самые убедительные данные — по предоперационной тревоге, то есть по разовой ситуации, а не по хроническому расстройству (Hong, 2021). При биполярном расстройстве и бессоннице доказательств практически нет.

Отдельный систематический обзор применений габапентина в психиатрии приходит к тому же: он выглядит полезным при социальной фобии, предоперационной тревоге, тревоге у переживших рак груди, при алкогольной абстиненции — но скорее как дополнение, чем как основное лечение (Ahmed, 2019).

Габапентин при тревожных расстройствах назначают вне инструкции (это называют off-label — применение по показанию, которого нет в официальной регистрации). Само по себе назначение вне инструкции не преступление и не редкость. Но за прегабалином при ГТР стоят регистрационные исследования, а за габапентином — нет. Это разные весовые категории, и путать их не надо.

Боль: где доказательства крепче, а где их надули

Кокрейновский обзор 45 исследований с почти 12 тысячами участников даёт прегабалину зачёт при постгерпетической невралгии и болевой диабетической нейропатии, частично — при смешанной посттравматической нейропатической боли, и прямо фиксирует отсутствие эффекта при ВИЧ-нейропатии (Derry, 2019). Цифры при этом отрезвляющие: доля людей, у которых боль падает наполовину, при постгерпетической невралгии составила 32–41% против 13–15% на плацебо. То есть большинству не помогает или помогает недостаточно.

Отдельная линия — назначение габапентиноидов при обычной боли в спине и ишиасе, где доказательств пользы мало, а побочек хватает. Это самая частая точка, где рецепт выписывается «на всякий случай» и превращается в многолетний приём.

Тёмная сторона: эйфория, зависимость, чёрный рынок

Долгие годы габапентиноиды считались безобидными: доклинические и регистрационные исследования признаков зависимости не показали. Реальность разошлась с бумагами.

Систематический обзор 59 исследований показал, что часть пациентов принимает дозы выше рекомендованных ради эйфории. Распространённость злоупотребления в общей популяции оценили примерно в 1,6%, а среди людей, злоупотребляющих опиоидами, — от 3% до 68% в зависимости от выборки. В международной базе нежелательных явлений за 2004–2015 годы набралось около 11 940 сообщений о злоупотреблении габапентиноидами, причём более 75% из них пришлись на период после 2012 года (Evoy, 2017). Обновление обзора четыре года спустя добавило самое неприятное: выросли данные о реальном вреде для пациентов, включая госпитализации и риск смерти от передозировки опиоидов (Evoy, 2021).

Разбор 118 опубликованных случаев злоупотребления прегабалином рисует типичный портрет: мужчина около 33 лет, почти всегда — сопутствующая наркотизация или психиатрический диагноз, и почти у всех при прекращении приёма развивалась симптоматика отмены (Roche, 2020). Изолированных случаев, где человек без всякой предыстории просто «подсел» на выписанный препарат, — единицы.

Немецкий систематический обзор поставил вопрос ребром и оценил относительный риск зависимости по формальному алгоритму. Вывод: риск ниже, чем у традиционных седативных средств, прегабалин при этом рискованнее габапентина, а вот толерантность и физическая симптоматика при отмене встречаются часто и в обычном медицинском применении (Bonnet, 2017).

Итого: зависимость реальна, но она не эквивалентна бензодиазепиновой. Основная группа риска — люди с текущей или прошлой зависимостью от опиоидов и других веществ. Если такой истории нет, паниковать из-за назначенного врачом препарата не нужно. Про то, как выглядит зависимость, где риск действительно высок, читайте разборы бензодиазепинов, феназепама и фенибута — родственника прегабалина по мишени.

Смертельная связка с опиоидами: опасно

Самая жёсткая часть разговора. Габапентиноиды угнетают дыхание, опиоиды угнетают дыхание, и вместе они делают это сильнее, чем поодиночке.

Канадское популяционное исследование сопоставило 1256 человек, умерших от причин, связанных с опиоидами, с 4619 контролями, тоже принимавшими опиоиды. Совместное назначение габапентина повышало шансы смерти примерно в полтора раза после поправок, а в средних и высоких дозах — почти на 60%. Для сравнения: у НПВС, использованных как контрольный препарат, никакого такого эффекта не нашлось (Gomes, 2017). Отдельно авторы отметили, что 46% получавших габапентин имели хотя бы один параллельный рецепт на опиоид.

Регуляторы отреагировали. В Великобритании прегабалин и габапентин с апреля 2019 года отнесены к классу C контролируемых веществ. В России оборот прегабалина ужесточён после волны злоупотреблений начала 2010-х, сейчас препарат стоит на предметно-количественном учёте и продаётся строго по рецепту установленной формы. Алкоголь и любые седативные средства к габапентиноидам добавлять нельзя по той же причине, что и опиоиды.

Побочные эффекты, о которых предупреждают редко

• Сонливость и головокружение. По данным Кокрейна, при дозе прегабалина 600 мг головокружение отмечали до 35% участников против 8,8% на плацебо. Это лидирующая причина отказа от препарата.
• Отёки ног и лица, не связанные с сердцем или почками.
• Набор веса. Механизм не сводится к аппетиту, вес растёт устойчиво.
• Туман в голове: замедленное мышление, провалы в словах, рассеянность. Если это про вас, посмотрите разбор причин brain fog — лекарства там частый и недооценённый пункт.
• Падения у пожилых — следствие головокружения, и цена перелома шейки бедра несопоставима с пользой.
• Симптоматика отмены: возвратная тревога, бессонница, потливость, тошнота. Резкая самостоятельная отмена — плохая идея.

Что делать: короткий план

1. Уточните, зачем вам это назначено. Прегабалин при ГТР — обоснованное решение с доказательствами. Габапентин «от нервов» — назначение вне инструкции со слабой базой, и об этом стоит поговорить с врачом.
2. Скажите врачу об опиоидах и любой истории зависимости. Это не про стыд, это про дыхание. Сочетание требует другого решения либо отдельного контроля.
3. Не добавляйте алкоголь и седативные средства к назначенному препарату по собственной инициативе.
4. Отслеживайте вес, отёки и ясность мышления первые месяцы. Побочки обратимы, если их заметить и обсудить, а не терпеть.
5. Не бросайте резко. Схему снижения определяет врач: препарат отменяют постепенно, а не в один день.
6. Не покупайте с рук. Прегабалин с чёрного рынка — это неизвестная доза, неизвестный состав и лидирующая позиция в статистике отравлений.
7. Помните про немедикаментозную половину. Когнитивно-поведенческая терапия при тревоге не уступает таблеткам, а эффект держится дольше. Что ещё работает, а что нет, разобрано в статье про тревожность.

Частые вопросы

Прегабалин реально помогает при тревоге или это очередная пустышка?

Реально помогает. В сетевом мета-анализе 89 РКИ он вошёл в четвёрку препаратов, превзошедших плацебо при генерализованном тревожном расстройстве с приемлемой переносимостью, и подтверждён отдельным мета-анализом восьми исследований. В Европе одобрен по этому показанию официально. Эффект скромный, но настоящий, и наступает быстрее, чем у антидепрессантов.

Можно ли подсесть на прегабалин, если пить его по назначению врача?

Риск есть, но он невысок и распределён неравномерно. Подавляющее большинство описанных случаев злоупотребления приходится на людей с текущей или прошлой зависимостью от опиоидов и других веществ. У человека без такой истории вероятность мала. При этом толерантность и симптоматика при отмене встречаются и при обычном лечебном приёме, поэтому препарат не бросают резко.

Чем прегабалин отличается от габапентина при тревоге?

Доказательной базой. Прегабалин прошёл регистрационные исследования при ГТР и одобрен в ЕС. Габапентин при тревожных расстройствах назначают вне инструкции: систематические обзоры находят эффект в основном при разовых ситуациях вроде предоперационной тревоги, а по хроническим тревожным расстройствам данные слабые и разнородные. У прегабалина эффект предсказуемее, но и потенциал злоупотребления выше.

Почему нельзя сочетать габапентиноиды с опиоидами?

Оба угнетают дыхание. Канадское исследование 1256 случаев смерти показало, что добавление габапентина к опиоидам повышало шансы смерти примерно в полтора раза, а в средних и высоких дозах — почти на 60%. Именно из-за этого регуляторы ужесточили правила: в Великобритании оба препарата с 2019 года отнесены к контролируемым веществам класса C, в России прегабалин на предметно-количественном учёте.

Что делать, если я решил прекратить приём?

Обсудить это с врачом, который назначил препарат. Отменяют габапентиноиды постепенно, потому что резкое прекращение способно дать возвратную тревогу, бессонницу, потливость и тошноту. Конкретную схему снижения определяет врач с учётом дозы, длительности приёма и вашего состояния — не статья и не форум.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Прегабалин и габапентин — рецептурные препараты, назначение, изменение дозы и отмена возможны только через врача. Не начинайте приём самостоятельно и не бросайте назначенное лечение без консультации: резкая отмена опасна. Решение принимает врач, а не статья.

Источники

1. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, Liu Y, Cheng Z, Freemantle N (2019). Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, 393(10173), 768–777. PubMed: 30712879
2. Generoso MB, Trevizol AP, Kasper S, Cho HJ, Cordeiro Q, Shiozawa P (2017). Pregabalin for generalized anxiety disorder: an updated systematic review and meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology, 32(1), 49–55. PubMed: 27643884
3. Hong JSW, Atkinson LZ, Al-Juffali N, Awad A, Geddes JR, Tunbridge EM, Harrison PJ, Cipriani A (2021). Gabapentin and pregabalin in bipolar disorder, anxiety states, and insomnia: Systematic review, meta-analysis, and rationale. Molecular Psychiatry, 27(3), 1339–1349. PubMed: 34819636
4. Ahmed S, Bachu R, Kotapati P, Adnan M, Ahmed R, Farooq U, Saeed H, Khan AM, Zubair A, Qamar I, Begum G (2019). Use of Gabapentin in the Treatment of Substance Use and Psychiatric Disorders: A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry, 10, 228. PubMed: 31133886
5. Derry S, Bell RF, Straube S, Wiffen PJ, Aldington D, Moore RA (2019). Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(1), CD007076. PubMed: 30673120
6. Evoy KE, Morrison MD, Saklad SR (2017). Abuse and Misuse of Pregabalin and Gabapentin. Drugs, 77(4), 403–426. PubMed: 28144823
7. Evoy KE, Sadrameli S, Contreras J, Covvey JR, Peckham AM, Morrison MD (2021). Abuse and Misuse of Pregabalin and Gabapentin: A Systematic Review Update. Drugs, 81(1), 125–156. PubMed: 33215352
8. Bonnet U, Scherbaum N (2017). On the risk of dependence on gabapentinoids. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 86(2), 82–105. PubMed: 29179227
9. Gomes T, Juurlink DN, Antoniou T, Mamdani MM, Paterson JM, van den Brink W (2017). Gabapentin, opioids, and the risk of opioid-related death: A population-based nested case-control study. PLoS Medicine, 14(10), e1002396. PubMed: 28972983

#120dnk #здоровье #мозг #наука #профилактика