Тонзиллит и ангина: когда нужны антибиотики, а когда нет

Острый тонзиллофарингит — воспаление миндалин и глотки, которое в большинстве случаев вызывает вирус. Разобраться, вирус это или стрептококк, важно потому, что от ответа зависит, поможет антибиотик или впустую ударит по микробиому и даст побочку.

За годы работы с людьми, которые приходят с красным горлом и температурой, я вижу одну и ту же картину: человек уверен, что «раз ангина — значит антибиотик», а на деле у него банальная вирусная простуда, где амоксициллин не ускорит выздоровление ни на день. И наоборот — иногда стрептококк недолечивают полосканиями, теряя те самые дни, когда лечение реально защищает сердце и суставы. Ниже разберём, как отличить одно от другого без гадания.

Чем тонзиллит отличается от ангины и фарингита

В быту «ангина» и «тонзиллит» — почти синонимы, оба про воспаление нёбных миндалин. Фарингит — воспаление задней стенки глотки. На практике инфекция редко сидит строго в одном месте, поэтому врачи чаще говорят «острый тонзиллофарингит» — процесс захватывает и миндалины, и глотку сразу.

Причина у острого тонзиллофарингита в 70–85% случаев вирусная: риновирусы, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), коронавирусы. Из бактерий клинически значим прежде всего один возбудитель — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, он же Streptococcus pyogenes). На него приходится примерно 5–15% ангин у взрослых и до 20–30% у детей 5–15 лет.

Ключевая мысль: сама по себе краснота, налёт и боль не говорят, вирус это или бактерия. Гнойные пробки на миндалинах бывают и при аденовирусе, и при мононуклеозе. Поэтому «вижу налёт — назначаю антибиотик» — это не диагностика, а лотерея.

Как отличить вирус от стрептококка: шкала Центора

Чтобы не гадать, врачи используют шкалу Центора в модификации МакАйзека (McIsaac). Она даёт по баллу за каждый признак и грубо оценивает вероятность, что это именно стрептококк.

Логика такая: чем больше «стрептококковых» признаков и чем меньше «вирусных» (главный вирусный маркер — кашель и насморк), тем выше вероятность БГСА.

• 0–1 балл — стрептококк маловероятен (риск около 1–10%). Антибиотик и тест обычно не нужны.
• 2–3 балла — неопределённо (риск примерно 10–35%). Нужен стрептотест.
• 4–5 баллов — риск выше (около 35–55%). Разумно сделать тест и по результату решать.

Важная оговорка: шкала — это не диагноз, а фильтр. Даже 4 балла означают, что примерно у половины людей стрептококка нет. Поэтому решение об антибиотике при среднем и высоком балле опирают на тест, а не на баллы сами по себе.

Стрептотест и посев: зачем подтверждать

Есть два способа поймать стрептококк объективно.

Экспресс-тест (RADT, «стрептотест») — мазок с миндалин, результат за 5–10 минут. Специфичность высокая (около 95%): если тест положительный, стрептококк почти наверняка есть, и посев не нужен. Чувствительность скромнее (70–90%), поэтому отрицательный тест у ребёнка гайдлайны IDSA советуют перепроверять посевом. У взрослых при отрицательном экспресс-тесте посев обычно не требуется — стрептококк у них реже, а риск осложнений ниже.

Посев мазка из зева — золотой стандарт по точности, но результат через 24–48 часов. Используют как контроль, когда экспресс-теста мало.

Отдельно стоит АСЛО (антистрептолизин-О) — анализ крови. Он показывает, что стрептококк был когда-то, но растёт с задержкой и не годится для решения «пить антибиотик сейчас или нет». Назначать антибиотик по одному АСЛО при остром горле — распространённая ошибка.

Что даёт антибиотик при стрептококке, а что нет

Здесь важно честно посмотреть на цифры. Крупный Кокрейновский обзор по антибиотикам при боли в горле (PubMed: 24190439) показал: антибиотики сокращают длительность симптомов в среднем всего примерно на 16 часов. То есть ради «выздороветь на день быстрее» глушить бактерии смысла мало.

Настоящая причина лечить именно стрептококк — не скорость, а осложнения. Антибиотик при БГСА:

• снижает риск острой ревматической лихорадки (ревматизма с поражением сердца и суставов) — в том же обзоре примерно в 2–3 раза;
• уменьшает риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса;
• сокращает заразность: человек перестаёт распространять стрептококк примерно через сутки приёма.

Гайдлайны IDSA по стрептококковому фарингиту (PubMed: 22965026) прямо рекомендуют лечить только лабораторно подтверждённый стрептококк, а не любое красное горло. Препарат первой линии — обычный пенициллин или амоксициллин 10 дней, при аллергии на пенициллины — цефалоспорины или макролиды. Никаких «сразу самый мощный» — БГСА не выработал устойчивости к пенициллину за 70 лет.

Почему «антибиотик на всякий случай» — плохая идея

Логика «выпью — хуже не будет» не выдерживает проверки. При вирусном горле (а это большинство случаев) антибиотик:

• не ускоряет выздоровление и не снижает температуру;
• бьёт по микробиому кишечника, часто давая диарею и грибковые проблемы;
• даёт риск аллергической реакции, вплоть до тяжёлых кожных проявлений;
• разгоняет антибиотикорезистентность — на уровне и вашего организма, и популяции.

Отдельная ловушка — мононуклеоз. Если за «ангину» приняли инфекцию Эпштейна-Барр и назначили ампициллин или амоксициллин, у большой части людей высыпает характерная сыпь. Это лишний повод не палить антибиотиком вслепую.

Второй частый миф — что полоскания лечат ангину. Полоскания солевым раствором, тёплое питьё, спреи и пастилки облегчают боль, но не убивают стрептококк и не отменяют антибиотик там, где он показан. При вирусном горле симптоматическая помощь — это и есть основное лечение. При стрептококковом — только приятное дополнение к курсу.

Хронический тонзиллит и когда удаляют миндалины

Хронический тонзиллит — это стойкое воспаление с частыми обострениями, пробками в лакунах и неприятным запахом. Миндалины — часть иммунной защиты, поэтому удалять их «на всякий случай» не стоит: без веских причин пользы от операции нет.

Ориентир для тонзиллэктомии — критерии Paradise: примерно 7 подтверждённых ангин за год, или 5 в год два года подряд, или 3 в год три года подряд. Также операцию рассматривают при повторных паратонзиллярных абсцессах и стойком нарушении дыхания во сне из-за огромных миндалин. Решение всегда индивидуально и за ЛОР-врачом.

Что делать при больном горле: пошагово

1. Оцените вирусные маркеры. Кашель, насморк, осиплость, конъюнктивит — почти наверняка вирус. Антибиотик не нужен, лечите симптомы.
2. Прикиньте баллы по Центору-МакАйзеку. 0–1 — расслабьтесь. 2 и выше — есть повод для стрептотеста.
3. При 2+ баллах сделайте экспресс-тест у врача. Не назначайте антибиотик по одному виду горла.
4. Положительный тест — курс пенициллина/амоксициллина 10 дней полностью, даже когда полегчало.
5. Отрицательный тест — симптоматика: тёплое питьё, солевые полоскания, обезболивающее, покой. По желанию — цинк для поддержки иммунитета, хотя горло он не лечит.
6. Тревожные знаки — к врачу срочно: невозможно глотать слюну, гнусавость и перекос мягкого нёба (абсцесс), затруднённое дыхание, температура выше 39 °C дольше 3–4 дней.

Частые вопросы

Нужен ли антибиотик при белом налёте на миндалинах?

Сам по себе налёт не доказывает бактериальную причину: гнойные пробки бывают и при аденовирусе, и при мононуклеозе. Решение об антибиотике принимают по стрептотесту, а не по виду миндалин. Без подтверждённого стрептококка антибиотик при налёте чаще вредит, чем помогает.

Можно ли вылечить ангину полосканиями без антибиотиков?

При вирусном тонзиллофарингите полоскания и тёплое питьё — это и есть основное лечение, антибиотик не нужен. Но при подтверждённом стрептококке полоскания только облегчают боль и не заменяют курс антибиотика. Отменять антибиотик в пользу полосканий при стрептококке опасно из-за риска осложнений на сердце.

Зачем лечить стрептококк, если горло проходит само за неделю?

Антибиотик при стрептококке ускоряет выздоровление всего примерно на 16 часов, и дело не в скорости. Главная цель — снизить риск острой ревматической лихорадки с поражением сердца и суставов и гнойных осложнений вроде абсцесса. Именно ради профилактики этих осложнений курс доводят до 10 дней.

Как понять, что горло вирусное, а не стрептококковое?

Сильные вирусные признаки — кашель, насморк, осиплость и конъюнктивит: стрептококк их почти не даёт. Для стрептококка типичны температура выше 38 градусов, отсутствие кашля, болезненные шейные лимфоузлы и налёт. Точку ставит стрептотест, а шкала Центора-МакАйзека лишь подсказывает, кому его делать.

Всегда ли при частых ангинах нужно удалять миндалины?

Нет, операцию рассматривают только при действительно частых подтверждённых ангинах — ориентир около 7 за год или 5 в год два года подряд. Миндалины участвуют в иммунитете, поэтому без веских показаний их сохраняют. Решение об удалении принимает ЛОР-врач индивидуально.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный, не заменяет консультацию врача. При высокой температуре, трудностях с глотанием или дыханием обращайтесь за очной помощью. Антибиотики принимают только по назначению и с подтверждённым диагнозом.

Источники

• Spinks A., Glasziou P.P., Del Mar C.B. (2013). Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD000023. PubMed: 24190439
• Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. и др. (2012). Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 55(10), 1279–1282. PubMed: 22965026
• McIsaac W.J., Kellner J.D., Aufricht P. и др. (2004). Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA, 291(13), 1587–1595.
• Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. и др. (1981). The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Medical Decision Making, 1(3), 239–246.
• Paradise J.L., Bluestone C.D., Bachman R.Z. и др. (1984). Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. New England Journal of Medicine, 310(11), 674–683.

#120dnk #здоровье #наука #иммунитет #антибиотики