Остеопороз: почему слабеют кости и как сохранить плотность

Кость выглядит мёртвым камнем, но это живая ткань, которую тело всю жизнь разбирает и строит заново. Остеопороз начинается там, где разборка обгоняет стройку: кость становится пористой и ломается от нагрузки, которую раньше держала легко. Разберём по шагам, почему плотность уходит, как посчитать свой риск до первого перелома и что из «укрепления костей» работает, а что продают.

Женщина 58 лет поскользнулась на ровном месте, выставила руку и получила перелом запястья. В травмпункте ей сказали: «Возраст, бывает». На деле перелом от падения с высоты собственного роста у взрослого человека это почти всегда сигнал, что кость уже потеряла прочность, и молчала она об этом лет пятнадцать. Дальше по той же траектории идут позвонки и шейка бедра.

Кость это стройка, которая идёт всю жизнь

Внутри скелета круглосуточно работают две бригады клеток. Остеокласты растворяют старую костную ткань, остеобласты закладывают новую. Процесс называют ремоделированием: за год так обновляется около десятой части скелета. Пока бригады работают в равновесии, плотность держится.

Пик костной массы человек набирает примерно к 25–30 годам, дальше баланс медленно смещается в сторону разборки. После 35–40 лет теряется около 0,5–1% плотности в год. Это норма старения, а не диагноз. Болезнь начинается там, где потеря ускоряется или где стартовый запас был маленьким.

Отсюда неприятная арифметика: насколько плотный скелет вы набрали к тридцати, зависит от генетики, питания и нагрузок в детстве и юности, и переиграть это в шестьдесят уже нельзя. Зато можно перестать терять быстрее, чем положено по возрасту. Именно на это и работает всё, о чём пойдёт речь ниже.

Почему плотность уходит быстрее нормы

Менопауза: главный обрыв

Эстроген это основной тормоз для остеокластов. Пока его много, разборка кости идёт сдержанно. В менопаузу уровень падает, тормоз отпускает, и клетки-разрушители начинают опережать строителей. В обзоре физиологии скелета дефицит половых гормонов описан как главный двигатель постменопаузальной потери кости, причём у пожилых мужчин вклад вносят и эстрогены, и тестостерон.

В первые 5–7 лет после последней менструации женщина может терять по 2–3% плотности в год, в несколько раз быстрее обычного возрастного темпа. Поэтому денситометрию и разговор про кости логично привязывать не к круглой дате, а к менопаузе. Что ещё меняется в этот период, разбирали отдельно в материале про климакс и менопаузу.

Возраст, худоба и мышцы

С годами хуже всасывается кальций, падает синтез витамина D в коже, уменьшается физическая нагрузка. Отдельный фактор риска это низкий вес: индекс массы тела ниже 20 стабильно связан с более высокой вероятностью перелома, потому что мало и кости, и мышечного корсета вокруг неё, и мягкой подушки при падении.

Мышца и кость стареют парой: мышца тянет за кость, кость отвечает уплотнением. Когда уходит мышечная масса, исчезает и стимул. Про этот процесс у нас есть разбор саркопении, и работать над мышцами и костью разумно одновременно, одними и теми же тренировками.

Лекарства, которые тихо крадут кость

Самый недооценённый пункт. Системные глюкокортикоиды (преднизолон и подобные) при приёме дольше трёх месяцев снижают плотность и повышают риск перелома, причём независимо от того, что показывает денситометрия. В группе риска также ингибиторы ароматазы при раке молочной железы, андроген-депривационная терапия при раке простаты, некоторые противосудорожные, избыток гормонов щитовидной железы, длительные ингибиторы протонной помпы. Разбор этой группы вынесен в отдельный материал про лекарственный остеопороз.

Свежий сюжет добавили препараты для снижения веса: при быстром похудении уходит не только жир, и часть потерянного приходится на минеральную плотность. Что об этом известно, собрано в статье про кости на GLP-1.

Дефициты

Кальций и витамин D это не лекарство от остеопороза, а строительный материал и логистика. Их нехватка ускоряет потерю кости, их достаток сам по себе кость не строит. Отдельная история с белком: старый миф «белок закисляет кровь и вымывает кальций» не подтвердился, об этом ниже.

Тихая болезнь до первого перелома

У остеопороза нет симптомов. Он не болит, не тянет поясницу, не отдаёт в ноги. Первым «симптомом» становится сам перелом. Что должно насторожить до него:

• рост уменьшился на 3–4 см и больше по сравнению с молодостью;
• появилась сутулость в верхней части спины, которой раньше не было;
• перелом случился от падения с высоты собственного роста, от несильного удара или вовсе без внятной причины (компрессионный перелом позвонка часто проходит как «потянул спину»).

Любой перелом после 50 лет от слабого воздействия называется низкоэнергетическим, и он сам по себе повод обследоваться, даже если денситометрию вам никто не предлагал. Самый тяжёлый сценарий это шейка бедра, у неё отдельная логика последствий и восстановления, о ней подробно в материале про перелом шейки бедра.

Алгоритм: посчитать риск, измерить плотность, решить про лечение

Здесь ключевая мысль всего материала. Остеопороз лечат не по самочувствию и не по одной цифре из анализа, а по вероятности перелома в ближайшие десять лет. Порядок действий такой.

Шаг 1. Понять, нужно ли вообще обследоваться

Целевая аудитория скрининга определена довольно узко. Рабочая группа по профилактике США в рекомендациях 2025 года подтвердила: денситометрия показана всем женщинам от 65 лет и женщинам в постменопаузе моложе 65, если расчёт по клиническим факторам показывает повышенный риск. По мужчинам вердикт честный и неудобный: данных недостаточно, чтобы утверждать, что массовый скрининг им полезен. Это не значит, что мужчины не болеют, о них ниже отдельный абзац.

Факторы, при которых имеет смысл считать риск раньше 65: перелом после 50 лет от слабого удара, перелом бедра у матери или отца, курение, три и больше порции алкоголя в день, ревматоидный артрит, приём глюкокортикоидов, низкий вес, ранняя менопауза (до 45 лет), удаление яичников.

Шаг 2. Посчитать FRAX

FRAX это бесплатный онлайн-калькулятор, который по возрасту, полу, весу, росту и перечисленным факторам выдаёт вероятность крупного остеопоротического перелома и отдельно перелома бедра на ближайшие 10 лет. Разработан он на данных больших популяционных когорт и работает даже без денситометрии, по одним клиническим факторам, хотя с плотностью считает точнее.

Проще говоря, FRAX переводит набор ваших обстоятельств в один процент, с которым уже можно идти к врачу. Разброс огромный: у 50-летней женщины без факторов риска десятилетняя вероятность перелома бедра около 0,2%, у 80-летней с переломом бедра у родителя до 22%. Как заполнять поля и что делать с результатом, разобрано в отдельной инструкции про калькулятор FRAX.

Шаг 3. Денситометрия и T-score

Стандарт диагностики это DXA, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Аппарат просвечивает поясничные позвонки и шейку бедра слабым рентгеном и считает минеральную плотность. Доза облучения меньше, чем от обычного рентгена грудной клетки, процедура занимает минуты и не требует подготовки.

Результат выдают в виде T-score, сравнения вашей плотности с плотностью здорового молодого взрослого.

Остеопения это не диагноз-приговор, а зона, где решение принимается по FRAX, а не по одной букве в заключении. Разбор этой серой зоны у нас есть в статье про остеопению и денситометрию. Ещё одна оговорка: у пожилых людей с выраженным артрозом позвоночника и кальцинатами аорты поясничный отдел может дать ложно завышенную плотность, поэтому шейка бедра часто информативнее.

Шаг 4. Решить про лечение

Формально терапию обсуждают при T-score −2,5 и ниже, при уже случившемся низкоэнергетическом переломе позвонка или бедра, а при остеопении по порогам FRAX (в американской модели это 10-летний риск перелома бедра от 3% или крупного перелома от 20%; в других странах пороги свои, российская модель FRAX использует возраст-зависимый порог). Какие классы препаратов существуют, чем бисфосфонаты отличаются от деносумаба и почему деносумаб нельзя бросать самовольно, разобрано в отдельном материале про бисфосфонаты и деносумаб.

Отдельно про анализы крови. Маркеры костного обмена CTX и P1NP показывают скорость разборки и стройки прямо сейчас. Диагноз по ним не ставят, зато ими удобно проверять, работает ли назначенное лечение, не дожидаясь повторной денситометрии через год-два. Сдавать их «для профилактики» без назначения смысла нет.

Что реально снижает риск перелома и насколько

Сведём доказательства в одну таблицу, а дальше разберём каждый пункт.

Нагрузка это единственное, что строит кость бесплатно

Кость перестраивается под механический стресс. Когда мышца с силой тянет за кость, а стопа жёстко ударяется о землю, костная ткань получает сигнал уплотняться. Ходьба и плавание такого сигнала почти не дают: слишком слабая и слишком плавная нагрузка.

Австралийское исследование LIFTMOR это лучшая иллюстрация. Женщины в постменопаузе со сниженной плотностью (средний возраст 65 лет) дважды в неделю по 30 минут занимались тяжёлыми силовыми упражнениями по схеме пять подходов по пять повторений с весом выше 85% от разового максимума плюс ударные прыжковые движения. За 8 месяцев плотность поясничных позвонков у них выросла на 2,9%, тогда как в группе домашней лёгкой гимнастики упала на 1,2%. Шейка бедра держалась на месте против потери 1,9% в контроле. Нежелательное событие за всё время было одно: мышечный спазм в пояснице. Это прямой ответ страху «при остеопорозе тяжёлое поднимать нельзя»: под контролем техники тяжёлое оказалось безопаснее бездействия.

Мета-анализ силовых тренировок у женщин в постменопаузе подтверждает эффект, но честно называет его небольшим-умеренным, и отмечает, что свободные веса дают лучший результат по тазобедренному суставу, чем тренажёры. Механика этого разобрана в материале про ударные нагрузки и плотность костей.

Отдельная оговорка для тех, у кого остеопороз уже подтверждён: глубокие наклоны вперёд и скручивания позвоночника под нагрузкой опасны, они дают компрессию на переднюю часть позвонка. Где здесь грань, разбирали в статье про йогу при остеопорозе.

Не сломаться значит не упасть

Плотность кости это половина уравнения, вторая половина это падения. Кокрейновский обзор 108 рандомизированных исследований с участием 23 407 пожилых людей показал: тренировки снижают частоту падений на 23%, а число людей, получивших перелом при падении, примерно на четверть. Работают именно упражнения на равновесие и функциональные движения, а также тай-чи (минус 19% падений). Обычная ходьба такого эффекта не даёт.

К этому же блоку относятся зрение, разбор домашней обстановки и ревизия лекарств, которые дают головокружение. Подробно это собрано в материале про профилактику падений у пожилых.

Белок кость не вымывает

Систематический обзор и мета-анализ Национального фонда остеопороза США закрыл старый спор: более высокое потребление белка связано с чуть более высокой плотностью поясничного отдела и не даёт никаких признаков вреда для кости. Кость наполовину состоит из белкового каркаса, на который потом садится минерал, и при нехватке белка строить просто не из чего. Ориентир после 60 лет выше стандартных 0,8 г на кг, детали в разборе про норму белка после 40.

Кальций и витамин D: достаток, а не мегадозы

Мета-анализ 33 рандомизированных исследований с участием 51 145 пожилых людей, живущих обычной жизнью, не нашёл снижения переломов ни от кальция, ни от витамина D, ни от их комбинации. Точечная оценка по перелому бедра для кальция была даже выше единицы. Из этого не следует, что кальций не нужен: следует, что добавка не компенсирует отсутствие нагрузки и не является профилактикой для человека без дефицита.

Рабочая логика простая: набирать кальций едой (молочные продукты, консервированная рыба с костями, зелень, тофу, бобовые), витамин D держать в норме, добавки использовать адресно, когда едой не добираешь. Нормы и подсчёт разобраны в статьях про кальций и про вердикт по витамину D и переломам.

Курение и алкоголь

Курение бьёт по кости напрямую. По мета-анализу 48 работ у курящих женщин после менопаузы плотность падает дополнительно примерно на 2% за каждые десять лет возраста, а риск перелома бедра выше на 17% к 60 годам, на 41% к 70 и вдвое к 90. В пересчёте на популяцию каждый восьмой перелом бедра у женщин связан с курением. По алкоголю картина дозозависимая: три и больше стандартных порции в день заметно поднимают риск, малые дозы такого эффекта не показывают.

Препараты при высоком риске

Когда риск высокий, образа жизни мало, и отказ от терапии из страха побочек это плохая сделка. Масштаб эффекта виден по исследованию FREEDOM: 7868 женщин 60–90 лет с T-score от −2,5 до −4,0 три года получали деносумаб или плацебо. Новые переломы позвонков случились у 2,3% против 7,2%, переломы бедра у 0,7% против 1,2%. Проще говоря, из ста таких женщин терапия за три года уберегла от перелома позвонка примерно пятерых.

Обратная сторона тоже обязана быть названа. Деносумаб нельзя просто перестать колоть: после отмены частота переломов позвонков подскакивает с 1,2 до 7,1 на 100 человеко-лет, и у большинства сломавшихся ломается сразу несколько позвонков. Отменять и заменять препарат должен врач, с переходом на бисфосфонат. Редкие тяжёлые побочки вроде остеонекроза челюсти и атипичного перелома бедра существуют, но их частота на порядки ниже частоты переломов, которые терапия предотвращает.

Что продают под видом заботы о костях

Кальций горстями. Мегадозы кальция в таблетках переломы не предотвращают, зато дают запоры, повышают риск камней в почках и хуже усваиваются при приёме больше 500 мг за раз. Кальций нужен, чтобы не было дефицита, а не чтобы «укреплять».

Коллаген для костей. Тут честно: одно рандомизированное исследование на 131 женщине показало, что 5 г специфических коллагеновых пептидов за 12 месяцев сдвинули T-score позвоночника на +0,1 против −0,03 в контроле, и улучшили маркеры обмена. Сдвиг на десятую долю T-score это меньше, чем ошибка воспроизводимости многих аппаратов, переломы в исследовании не изучались вовсе, а часть авторов связана с производителем коллагена. Как основа профилактики это не годится; как дополнение к нагрузке и белку в рационе вреда не будет, но и чуда ждать не нужно.

Витамин K2 как замена всему. Данные по костям есть в основном по японским дозам менатетренона в 45 мг, что несопоставимо с 100 мкг из баночки на маркетплейсе. Разбор в материале про витамин K2.

Анализ волос на минералы, «щелочная диета», кремниевая вода, виброплатформы в салонах. Ни один из этих методов не показал снижения переломов. Виброплатформы изучали всерьёз, результаты по плотности разнородны и слабы.

Отказ от препаратов при подтверждённом остеопорозе в пользу добавок. Самый дорогой по последствиям выбор из всех перечисленных.

Кости у мужчин

Мужчины болеют остеопорозом реже и позже, но каждый пятый перелом бедра приходится на них, и летальность в первый год после такого перелома у мужчин выше. Массовый скрининг мужчинам пока не рекомендован из-за нехватки данных, а вот адресная проверка при факторах риска (длительные глюкокортикоиды, андроген-депривационная терапия, низкий тестостерон, курение, алкоголь, прежний перелом) оправдана. Пороги T-score для мужчин используют те же, а вот FRAX считает их риск отдельно, по мужской модели.

Что делать: короткий план

1. Пройдитесь по списку факторов риска: возраст, менопауза и её срок, переломы у себя после 50 и у родителей, курение, алкоголь, низкий вес, глюкокортикоиды и другие препараты из списка выше.
2. Посчитайте FRAX. Это бесплатно и занимает пять минут, результат стоит распечатать и взять к врачу.
3. Женщинам с 65 лет, в постменопаузе раньше при повышенном риске, мужчинам при факторах риска сделайте денситометрию и узнайте T-score по поясничному отделу и шейке бедра.
4. Введите силовые тренировки дважды в неделю с реальным весом и добавьте ударный элемент (подскоки, быстрые ступеньки), если нет противопоказаний. При подтверждённом остеопорозе начинать только с тренером, знающим ограничения по наклонам и скручиваниям.
5. Отдельно тренируйте равновесие, если вам за 60: это защищает от перелома напрямую, минуя плотность кости.
6. Добирайте белок в каждый приём пищи и кальций едой, витамин D держите в норме. Добавки по потребности, а не горстями.
7. При остеопорозе или высоком FRAX обсуждайте лечение, а не заменяйте его добавками. Если препарат уже назначен, не бросайте его самовольно, особенно деносумаб.

Частые вопросы

С какого возраста делать денситометрию?

Женщинам с 65 лет по умолчанию, раньше в постменопаузе при повышенном риске по клиническим факторам. Мужчинам массовый скрининг не рекомендован из-за недостатка данных, но при факторах риска (глюкокортикоиды, гормональная терапия рака простаты, перелом от слабого удара, курение) проверка оправдана в любом возрасте.

Можно ли восстановить плотность кости или только замедлить потерю?

Частично восстановить можно. Тяжёлые силовые тренировки поднимали плотность поясничного отдела примерно на 3% за 8 месяцев, анаболические препараты дают больше. Для большинства реалистичная цель это остановить потерю и снизить вероятность перелома, а не вернуть плотность двадцатилетнего.

Помогает ли ходьба и плавание для костей?

Для сердца, мышц и настроения да, для плотности кости почти нет. Кости нужен либо вес, либо удар. В воде тело почти невесомо, поэтому плавание для скелета самый бесполезный вид спорта, хотя во всём остальном полезный.

Достаточно ли пить кальций, чтобы не было остеопороза?

Нет. Мета-анализ 33 исследований с участием 51 145 человек не нашёл снижения переломов от добавок кальция и витамина D у людей без дефицита. Кальций нужен как материал, но прочность кости строят нагрузка и белок, а при высоком риске лекарства.

Правда ли, что от бисфосфонатов разрушается челюсть?

Остеонекроз челюсти реален, но при лечении остеопороза встречается крайне редко, чаще всего он описан при высоких онкологических дозах. Риск перелома бедра без лечения у человека с остеопорозом на порядки выше. Разумная тактика: санировать зубы до начала терапии и предупреждать стоматолога о приёме препарата.

Помогает ли коллаген для костей?

Доказательства слабые. Единственное заметное исследование на 131 женщине показало сдвиг T-score на 0,1 за год приёма 5 г коллагеновых пептидов, переломы там не изучались, а авторы связаны с производителем. Как замена нагрузке, белку в рационе и лечению коллаген не работает.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный, не заменяет консультацию врача. Диагноз «остеопороз» ставят по денситометрии и клинической картине, а препараты назначает только врач по показаниям. Не начинайте и не отменяйте терапию самостоятельно, особенно деносумаб: его самовольная отмена связана с резким ростом переломов позвонков.

Источники

1. US Preventive Services Task Force, Nicholson W.K., Silverstein M., Wong J.B. и др. (2025). Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 333(6), 498–508. PubMed: 39808425
2. Kanis J.A., Johnell O., Oden A., Johansson H., McCloskey E. (2008). FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int, 19(4), 385–397. PubMed: 18292978
3. Almeida M., Laurent M.R., Dubois V. и др. (2017). Estrogens and Androgens in Skeletal Physiology and Pathophysiology. Physiol Rev, 97(1), 135–187. PubMed: 27807202
4. Watson S.L., Weeks B.K., Weis L.J., Harding A.T., Horan S.A., Beck B.R. (2018). High-Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women With Osteopenia and Osteoporosis: The LIFTMOR Randomized Controlled Trial. J Bone Miner Res, 33(2), 211–220. PubMed: 28975661
5. Shojaa M., von Stengel S., Kohl M., Schoene D., Kemmler W. (2020). Effects of dynamic resistance exercise on bone mineral density in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis with special emphasis on exercise parameters. Osteoporos Int, 31(8), 1427–1444. PubMed: 32399891
6. Sherrington C., Fairhall N.J., Wallbank G.K. и др. (2019). Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev, 1(1), CD012424. PubMed: 30703272
7. Shams-White M.M., Chung M., Du M. и др. (2017). Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Am J Clin Nutr, 105(6), 1528–1543. PubMed: 28404575
8. Zhao J.G., Zeng X.T., Wang J., Liu L. (2017). Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 318(24), 2466–2482. PubMed: 29279934
9. Cummings S.R., San Martin J., McClung M.R. и др. (2009). Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 361(8), 756–765. PubMed: 19671655
10. Cummings S.R., Ferrari S., Eastell R. и др. (2018). Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. J Bone Miner Res, 33(2), 190–198. PubMed: 29105841
11. Law M.R., Hackshaw A.K. (1997). A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. BMJ, 315(7112), 841–846. PubMed: 9353503
12. König D., Oesser S., Scharla S., Zdzieblik D., Gollhofer A. (2018). Specific Collagen Peptides Improve Bone Mineral Density and Bone Markers in Postmenopausal Women: A Randomized Controlled Study. Nutrients, 10(1), 97. PubMed: 29337906

#120dnk #здоровье #долголетие #профилактика #старение