Дивертикулярная болезнь — это мешковидные выпячивания стенки толстой кишки, которые иногда воспаляются. У большинства людей они молчат десятилетиями, но при воспалении дают острую боль и температуру. Разобраться стоит хотя бы потому, что после 60 лет дивертикулы есть у каждого второго.
Тема оброслa мифами сильнее почти любой другой кишечной проблемы. Главный из них — «нельзя орехи, семечки и попкорн, они застревают в дивертикулах». Этот запрет держался в клинических рекомендациях годами, пока крупное исследование его не разобрало по косточкам. Ниже — что такое дивертикулы на самом деле, чем дивертикулёз отличается от дивертикулита, почему старые пищевые запреты не работают и когда боль в животе слева — повод ехать в больницу, а не гуглить.
Что такое дивертикулы и откуда они берутся
Дивертикул — это грыжеподобное выпячивание слизистой через слабые места в мышечной стенке кишки. Чаще всего они образуются в сигмовидной кишке — нижнем левом отделе, где давление внутри максимальное. Отсюда и типичная локализация боли при воспалении: слева внизу живота.
Само наличие дивертикулов называют дивертикулёзом. Это не болезнь, а анатомическая находка, чаще случайная — на колоноскопии или КТ по другому поводу. Распространённость растёт с возрастом почти линейно: к 60 годам дивертикулы находят примерно у половины людей, к 80 — у двух третей и более. В большинстве случаев человек о них так и не узнаёт.
Образование дивертикулов упирается в давление в просвете кишки и состояние её стенки. Долгое время главным виновником считали дефицит клетчатки: мало объёма в стуле, кишка сильнее натуживается, стенка выпячивается. Гипотеза логичная и частично подтверждается когортами, но она не единственная — играют роль возрастные изменения соединительной ткани, генетика и моторика кишки.
Чем дивертикулёз отличается от дивертикулита
Разница принципиальная: одно — про анатомию, другое — про воспаление. Путать их — значит лечить то, чего нет.
| Параметр | Дивертикулёз | Дивертикулит |
|---|---|---|
| Что это | Наличие дивертикулов | Воспаление одного или нескольких дивертикулов |
| Симптомы | Обычно нет | Боль слева внизу живота, температура, тошнота |
| Частота | У большинства пожилых | Развивается у меньшинства носителей |
| Опасность | Практически нулевая | От лёгкой до угрожающей жизни |
| Что делать | Профилактика, наблюдение | Обращение к врачу, часто обследование |
Важный факт для спокойствия: воспаление развивается лишь у части людей с дивертикулами — по разным оценкам, у 10-25% в течение жизни, и цифры в последних работах пересматривают в меньшую сторону. То есть найденный на колоноскопии дивертикулёз — не приговор и не повод паниковать.
Осложнённый и неосложнённый дивертикулит: в чём разница
Острый дивертикулит делят на две большие группы, и от этого зависит вся тактика.
Неосложнённый дивертикулит — воспаление без прорыва и гноя. Боль, иногда субфебрильная температура, изменение стула. Часто лечится амбулаторно, и, как выяснилось, далеко не всегда антибиотиками. Большинство случаев относятся именно сюда.
Осложнённый дивертикулит — когда добавляется абсцесс (гнойник), перфорация (прорыв стенки), перитонит, свищ или сужение кишки. Это уже стационар, иногда операция. Тревожные признаки: сильная нарастающая боль, высокая температура, напряжённый живот, невозможность отходить газам. Здесь счёт идёт на часы.
Отдельно стоит дивертикулярное кровотечение — безболезненное выделение крови из прямой кишки, иногда обильное. Механизм другой (повреждается сосуд рядом с дивертикулом), но повод обратиться за помощью такой же срочный.
Орехи, семечки и попкорн: развенчание главного мифа
Десятилетиями пациентам с дивертикулами запрещали орехи, семечки, попкорн и даже мелкие зёрнышки в помидорах и клубнике — из страха, что твёрдая частица застрянет в дивертикуле и вызовет воспаление. Логика казалась очевидной. Проблема в том, что она никогда не была проверена, а когда её наконец проверили — не подтвердилась.
Переломной работой стало проспективное исследование Strate и коллег, опубликованное в JAMA в 2008 году: наблюдали более 47 тысяч мужчин на протяжении 18 лет (PubMed: 18728264). Результат оказался обратным ожидаемому. Частое употребление орехов и попкорна не только не повышало риск дивертикулита и кровотечений — у любителей орехов и попкорна риск осложнений был даже несколько ниже. Никакой связи с семечками и клубникой тоже не нашли.
На основании таких данных ведущие гастроэнтерологические сообщества убрали запрет на орехи и семечки из рекомендаций. Так что если вы годами обходили стороной миндаль из-за диагноза «дивертикулёз» — этот страх можно отпустить. Куда важнее общий характер рациона, чем отдельные «запрещённые» частицы.
Что реально снижает риск: профилактика по доказательствам
Раз отдельные продукты-«виновники» оказались мифом, работает то, что влияет на кишку и организм в целом.
Клетчатка. Рационы, богатые растительной клетчаткой, связаны с меньшим риском дивертикулярной болезни. В крупном британском когортном исследовании EPIC-Oxford у вегетарианцев и людей с высоким потреблением клетчатки риск был заметно ниже, чем у мясоедов с бедным клетчаткой рационом (PubMed: 21771850). Отсюда практический вывод — овощи, фрукты, бобовые и цельные злаки. Подробнее про нормы и источники — в разборе, сколько клетчатки нужно в день.
Физическая активность и вес. Регулярное движение и отсутствие ожирения связаны с меньшей частотой дивертикулита. Лишний висцеральный жир — фактор системного воспаления, и кишка тут не исключение.
Отказ от курения. Курение ассоциировано с более высоким риском осложнённых форм. Ещё один пункт в длинном списке причин бросить — как и вся доказательная картина вреда курения в целом.
Здоровый микробиом. Состояние кишечной флоры всё чаще связывают с воспалительными процессами в кишке. Базовая поддержка — та же клетчатка и разнообразный рацион, о чём подробнее в материале про восстановление микробиома кишечника.
Как лечат дивертикулит: почему антибиотики нужны не всегда
Здесь произошёл настоящий сдвиг парадигмы. Ещё недавно любой острый дивертикулит автоматически лечили антибиотиками. Сегодня рекомендации осторожнее.
Несколько рандомизированных исследований показали, что при лёгком неосложнённом дивертикулите антибиотики не ускоряют выздоровление и не снижают частоту осложнений по сравнению с наблюдением и поддерживающей терапией. Шведско-исландское исследование AVOD с участием около 600 пациентов не нашло преимуществ рутинного назначения антибиотиков при неосложнённой форме (PubMed: 22290281). Поэтому ведущие гастроэнтерологические гайдлайны теперь советуют применять антибиотики выборочно, а не всем подряд.
Это не значит «лечите дивертикулит сами». Решение о том, нужны антибиотики или нет, нужна ли госпитализация и обследование, принимает врач после осмотра и, при необходимости, КТ. Осложнённые формы — абсцесс, перфорация — это всегда стационар, дренирование или операция. Самолечение при боли в животе с температурой опасно.
Когда к врачу срочно
Есть симптомы, при которых гуглить некогда. Немедленно обращайтесь за помощью, если есть:
- сильная или быстро нарастающая боль в животе, особенно слева внизу;
- высокая температура и озноб;
- напряжённый, «доскообразный» живот, боль при любом движении;
- кровь в стуле или обильное кровотечение из прямой кишки;
- рвота, вздутие и отсутствие отхождения газов и стула.
Отличить дивертикулит от других причин боли в животе на глаз невозможно, поэтому при остром эпизоде диагноз ставит врач. Не пытайтесь снять сильную боль обезболивающими и «переждать» — при перфорации это стоит времени.
Что делать: практический план
- Если дивертикулы нашли случайно и вас ничего не беспокоит — это дивертикулёз, а не болезнь. Специального лечения не требуется.
- Постепенно доведите клетчатку до нормы (около 25-30 г в день) за счёт овощей, фруктов, бобовых и цельных злаков. Наращивайте плавно и пейте достаточно воды.
- Забудьте про запрет на орехи, семечки и попкорн — он опровергнут. Ешьте их спокойно, если нет других противопоказаний.
- Двигайтесь регулярно, держите вес в норме, не курите — это то, что реально снижает риск воспаления.
- При острой боли слева внизу живота с температурой — к врачу, не занимайтесь самолечением антибиотиками.
- При крови в стуле, сильной боли или напряжённом животе — вызывайте скорую.
Частые вопросы
Можно ли есть орехи и семечки при дивертикулёзе?
Да. Крупное 18-летнее исследование в JAMA (2008) показало, что орехи, попкорн и семечки не повышают риск дивертикулита или кровотечений, а у любителей орехов риск был даже чуть ниже. Старый запрет убрали из рекомендаций.
Дивертикулёз обязательно перейдёт в дивертикулит?
Нет. Воспаление развивается лишь у меньшинства людей с дивертикулами — по разным оценкам, примерно у 10-25% в течение жизни, и последние данные склоняются к нижней границе. У большинства дивертикулёз так и остаётся бессимптомной находкой.
Всегда ли при дивертикулите нужны антибиотики?
Нет. При лёгком неосложнённом дивертикулите рандомизированные исследования не показали пользы рутинных антибиотиков, поэтому современные гайдлайны рекомендуют назначать их выборочно. Решение принимает врач; осложнённые формы лечат в стационаре.
Где болит при дивертикулите?
Чаще всего слева внизу живота, потому что дивертикулы обычно располагаются в сигмовидной кишке. Боль сопровождается температурой, тошнотой, изменением стула. Но локализация не универсальна, и диагноз ставит врач.
Помогает ли клетчатка предотвратить дивертикулит?
Рационы с высоким содержанием клетчатки в крупных когортах связаны с меньшим риском дивертикулярной болезни. Это не гарантия, но одна из немногих доказанных мер профилактики наряду с активностью, нормальным весом и отказом от курения.
⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Дивертикулит может быть опасен для жизни. При острой боли в животе, температуре или крови в стуле обратитесь за медицинской помощью, а решения о лечении принимайте только с врачом.
Источники
Strate L.L., Liu Y.L., Syngal S., Aldoori W.H., Giovannucci E.L. (2008). Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. JAMA, 300(8), 907-914. PubMed: 18728264
Chabok A., Påhlman L., Hjern F., Haapaniemi S., Smedh K. (2012). Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis (AVOD). British Journal of Surgery, 99(4), 532-539. PubMed: 22290281
Crowe F.L., Appleby P.N., Allen N.E., Key T.J. (2011). Diet and risk of diverticular disease in Oxford cohort of EPIC: prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ, 343, d4131. PubMed: 21771850
Stollman N., Smalley W., Hirano I. (2015). American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology, 149(7), 1944-1949.
