Тразодон: антидепрессант, который назначают для сна

Тразодон — редкий случай препарата, который почти перестал быть тем, чем задумывался. Как антидепрессант его выписывают нечасто: в дозах, достаточных для лечения депрессии, он валит с ног. Зато в малых дозах он стал одним из самых популярных снотворных в США — при том, что для бессонницы его никто не одобрял, а доказательная база тоньше, чем ожидаешь от такой популярности. Разбираем, где здесь польза, где инерция врачебной привычки и почему «безобидное снотворное» — не про него.

Сценарий узнаваемый: человек третий месяц не может уснуть, идёт к врачу, боится услышать про «химию и привыкание», а получает рецепт с формулировкой «это даже не снотворное, это антидепрессант в маленькой дозе, к нему не привыкают». Звучит успокаивающе. Формально почти всё сказанное правда. Проблема в том, что из этой правды не следует «значит, доказано и безопасно».

Вердикт коротко

Спорно. Популярность тразодона как снотворного заметно опережает доказательства. Главный аргумент в его пользу — отсутствие зависимости и толерантности, в отличие от бензодиазепинов и z-препаратов, — реален, и именно поэтому многие врачи считают его меньшим злом. Но представление о нём как о мягкой безобидной таблетке переоценено: у него есть своя цена в виде утренней разбитости, падения давления при вставании и редких, но серьёзных осложнений.

Как антидепрессант он не прижился

Тразодон появился в 1960-х в Италии и вышел на рынок как антидепрессант. Дальше случилось неудобное: чтобы получить антидепрессивный эффект, нужны дозы, при которых человек становится сонным настолько, что нормально функционировать днём трудно. Седация — не побочка, которую можно перетерпеть неделю, а свойство молекулы, проявляющееся раньше, чем эффект на настроение.

Как антидепрессант он работает: свежий метаанализ десяти РКИ у пациентов с депрессией показал снижение тяжести депрессии по шкале Гамильтона и улучшение качества сна. Одновременно там же — семикратно чаще сонливость и шестикратно чаще седация по сравнению с контролем. В большом сетевом метаанализе антидепрессантов тразодон стабильно оказывается в группе препаратов, проигрывающих по переносимости. Врачи это видят и выбирают СИОЗС. Что можно и чего нельзя ждать от антидепрессантов вообще, разобрано в полном разборе антидепрессантов.

Дальше произошёл фармакологический разворот: недостаток превратили в показание. Если в антидепрессивных дозах он усыпляет, значит в дозе в несколько раз меньше он будет просто усыплять — и никакой депрессии для этого не требуется.

Механизм: почему малая доза — это другой препарат

Тразодон работает по-разному в зависимости от количества, и это не фигура речи, а следствие того, к каким рецепторам он цепляется в первую очередь.

• В малых дозах он блокирует гистаминовые рецепторы H1 и серотониновые 5-HT2A. Блокада H1 — это классическая «димедроловая» сонливость, тот же механизм, по которому клонит в сон от старых противоаллергических таблеток. Блокада 5-HT2A убирает часть ночных пробуждений и углубляет медленный сон.
• В больших дозах к этому добавляется торможение обратного захвата серотонина, и препарат начинает вести себя как антидепрессант.

Отсюда и врачебная логика «низкая доза для сна»: берём только седативный слой, антидепрессивный не включаем. Логика красивая. Проверить бы её на людях как следует.

Что показали исследования сна

С этим и проблема. Тразодон назначают для сна десятилетиями, а качественных исследований именно по бессоннице накопилось мало.

Читается это так: человек не чувствует, что стал спать дольше, зато чувствует, что спал лучше и реже просыпался. Прибор фиксирует небольшой прирост. Ни одного крупного долгого исследования, которое отвечало бы на главный вопрос — что будет через полгода приёма, — нет.

Именно поэтому руководство Американской академии медицины сна (AASM) 2017 года прямо рекомендует не использовать тразодон при бессоннице ни для засыпания, ни для поддержания сна. Формулировка мягкая («слабая рекомендация»), но направление недвусмысленное, и причина указана честно: недостаточно данных, чтобы утверждать, что польза перевешивает вред. В том же документе одобрены доксепин, золпидем, эсзопиклон и другие — тразодон оказался среди тех, кого не советуют.

При этом в реальной практике он один из лидеров off-label назначений. Анализ американских амбулаторных визитов к психиатрам нашёл, что «первичная бессонница, леченная тразодоном» — одно из двух самых частых применений психиатрических препаратов не по инструкции.

Почему врачи всё равно его любят

Аргумент у них не с потолка, и его стоит признать честно.

Нет зависимости и нет толерантности. С бензодиазепинами и z-препаратами (золпидем, зопиклон) через несколько недель приёма прежняя доза перестаёт работать, а попытка бросить оборачивается рикошетной бессонницей, тревогой, иногда синдромом отмены. С тразодоном такого паттерна не описано: доза не растёт, психологической тяги не формируется, отмена не сопровождается ломкой. Для человека, которому нужно спать не три ночи, а полгода, разница огромная.

Не входит в контролируемые списки. Выписать проще, аптечных препятствий меньше, у пациента нет ощущения, что его «поставили на учёт».

Есть куда деться при депрессии с бессонницей. Если человек и так лечит депрессию, а СИОЗС ему сон скорее портит, тразодон закрывает две проблемы одним рецептом — и вот тут доказательная база у него как раз приличная.

Получается парадокс: препарат с тонкой базой выигрывает у препаратов с базой потолще за счёт того, чего у него нет, а не того, что у него есть. Для врача, который видел, как пациент годами не может слезть с феназепама, это весомый довод. Разбор z-препаратов и их обратной стороны — в отдельной статье про золпидем, а про использование нейролептика в малых дозах для той же цели — в материале о кветиапине.

Цена вопроса: побочки, о которых не предупреждают

Слово «мягкий» рядом с тразодоном звучит часто. Список говорит другое.

• Утренняя разбитость. Самая частая жалоба. Препарат выводится не мгновенно, и седативный хвост тянется в день. В метаанализе тразодона сонливость и связанные со сном нежелательные явления встречались в разы чаще, чем на плацебо, а бросали лечение из-за побочек вдвое чаще. С любой сонной таблеткой первые дни за руль лучше не садиться.
• Ортостатическая гипотензия. Тразодон блокирует альфа-1-адренорецепторы, из-за чего при резком вставании давление проваливается и темнеет в глазах. Для человека 35 лет это неприятно. Для человека 75 лет ночью по дороге в туалет — это перелом шейки бедра.
• Падения у пожилых — не гипотетика. Канадское исследование почти 9,5 тысячи пожилых с деменцией в домах ухода: у тех, кто начинал тразодон, частота падений и остеопоротических переломов оказалась такой же, как у начинавших атипичные антипсихотики. Другое исследование по тем же базам сравнило тразодон в малой дозе с бензодиазепинами: частота травм от падений 5,7% против 6,0% за 90 дней — разница статистически незначима. Репутация «безопасной альтернативы» на цифрах не подтверждается.
• Удлинение интервала QT. В контролируемом исследовании на здоровых добровольцах эффект оказался дозозависимым: на минимальной дозе изменений нет, на средней и высокой — выше порога, который регуляторы считают значимым. Сам по себе для здорового сердца это вряд ли опасно, но в связке с другими удлиняющими QT препаратами вопрос перестаёт быть теоретическим.
• Приапизм. Редчайшее, но настоящее осложнение: болезненная эрекция, которая не проходит сама. Это неотложное состояние, требующее скорой помощи в первые часы, иначе последствия необратимы. Именно из-за него тразодон исторически осторожничают назначать молодым мужчинам.
• Серотониновый синдром. Риск возникает при сочетании с другими серотонинергическими препаратами — СИОЗС, СИОЗСН, триптанами, трамадолом, ингибиторами МАО. Врач должен знать полный список того, что вы принимаете, включая безрецептурное.

Отдельная цифра для перспективы: анализ обращений в американские токсикологические центры за 20 лет — почти 119 тысяч случаев с одним только тразодоном — показал, что большинство отравлений протекали нетяжело и почти 60% не требовали госпитализации. То есть терапевтическая широта у него приличная, и в этом он честно безопаснее многих. Но «нетяжело переносится передозировка» и «безобидная таблетка на каждый вечер» — разные утверждения.

Что делать: короткий план

1. Начните не с таблетки. Первая линия при хронической бессоннице во всех современных руководствах — не лекарство, а когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Её эффект сохраняется после окончания курса, чего ни одно снотворное не умеет.
2. Проверьте базу. Свет, температура, кофеин после обеда, алкоголь «для расслабления», экран в кровати, регулярное время подъёма. Скучно, зато бесплатно и работает — конкретика в разборе как улучшить сон.
3. Исключите причину. Апноэ сна, синдром беспокойных ног, боль, тревожное расстройство, депрессия, щитовидка. Снотворное поверх нелеченого апноэ не решает проблему, а маскирует её.
4. Обсуждайте тразодон с врачом как компромисс, а не как безопасный дефолт. Уместный вопрос на приёме: почему именно он, а не одобренный при бессоннице препарат, и что мы будем делать через два месяца.
5. Если препарат уже назначен — не бросайте резко сами. Особенно если доза не минимальная. Решение об изменении или отмене принимает врач.
6. Пожилым — отдельная осторожность. Ночной путь до туалета, давление при вставании, ковры и провода на полу. Разговор о риске падений с врачом обязателен.
7. Держите горизонт. Любое снотворное — костыль на время, пока чинится причина. Если вы пьёте его второй год, это разговор не про дозу, а про стратегию.

Частые вопросы

Тразодон вызывает привыкание?

Нет, и это его главный плюс. Толерантность (когда прежняя доза перестаёт работать) и зависимость с тягой к препарату для него не характерны, в отличие от бензодиазепинов и z-препаратов. Отменять его резко без врача всё равно не стоит: возможен возврат бессонницы и дискомфорт, просто это не ломка.

Почему врач назначает антидепрессант, если у меня нет депрессии?

Такое назначение называется off-label — применение препарата не по одобренному показанию. Это законно и распространено: тразодон в малых дозах используют ради его седативного действия, не ради антидепрессивного. Право врача так делать не означает автоматически, что доказательства сильные, — как раз в случае бессонницы они слабые.

Тразодон безопаснее золпидема?

По разным осям по-разному. Он безопаснее в смысле зависимости и толерантности. Он не безопаснее по падениям у пожилых: в исследованиях частота травм от падений на малой дозе тразодона совпала с бензодиазепинами. Универсального «безопаснее» здесь нет, есть выбор набора рисков под конкретного человека.

Правда ли AASM не рекомендует тразодон при бессоннице?

Да. В руководстве Американской академии медицины сна 2017 года есть прямая формулировка: клиницистам предлагается не использовать тразодон при бессоннице засыпания или поддержания сна. Рекомендация слабая по силе доказательств, причина — недостаток качественных данных, а не доказанная неэффективность.

Можно попробовать самому в малой дозе, раз он такой мягкий?

Нет. Тразодон рецептурный, у него есть противопоказания, взаимодействия с целым списком препаратов, влияние на давление и сердечный ритм. Самоназначение — плохая идея независимо от того, насколько безобидно звучит слово «мягкий». Если ищете, что можно попробовать самостоятельно, начните с мелатонина и разберитесь с его реальными, довольно скромными возможностями.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный, не заменяет консультацию врача и не служит руководством к назначению или отмене препаратов. Тразодон — рецептурное лекарство: решение о его применении, дозе и длительности принимает врач, а не статья. Не начинайте и не прекращайте приём назначенного лечения самостоятельно.

Источники

1. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL (2017). Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med, 13(2), 307–349. PubMed: 27998379
2. Everitt H, Baldwin DS, Stuart B, et al. (2018). Antidepressants for insomnia in adults. Cochrane Database Syst Rev, 5(5), CD010753. PubMed: 29761479
3. Kokkali M, Pinioti E, Lappas AS, Christodoulou N, Samara MT (2024). Effects of Trazodone on Sleep: A Systematic Review and Meta-analysis. CNS Drugs, 38(10), 753–769. PubMed: 39123094
4. Hameed AK, Asiri M, Fedwi MM, et al. (2025). The efficacy and safety of trazodone for sleep problems in depressive patients: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of clinical trials. Psychopharmacology (Berl), 243(3), 457–473. PubMed: 41081841
5. De Crescenzo F, D'Alò GL, Ostinelli EG, et al. (2022). Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, 400(10347), 170–184. PubMed: 35843245
6. Watt JA, Gomes T, Bronskill SE, et al. (2018). Comparative risk of harm associated with trazodone or atypical antipsychotic use in older adults with dementia: a retrospective cohort study. CMAJ, 190(47), E1376–E1383. PubMed: 30478215
7. Bronskill SE, Campitelli MA, Iaboni A, et al. (2018). Low-Dose Trazodone, Benzodiazepines, and Fall-Related Injuries in Nursing Homes: A Matched-Cohort Study. J Am Geriatr Soc, 66(10), 1963–1971. PubMed: 30247773
8. Vijay A, Becker JE, Ross JS (2018). Patterns and predictors of off-label prescription of psychiatric drugs. PLoS One, 13(7), e0198363. PubMed: 30024873
9. Tellone V, Rosignoli MT, Picollo R, et al. (2020). Effect of 3 Single Doses of Trazodone on QTc Interval in Healthy Subjects. J Clin Pharmacol, 60(11), 1483–1495. PubMed: 32488885

#120dnk #здоровье #сон #мозг #наука