Антидепрессанты и секс: побочки, о которых молчат

Сексуальные побочки — самая частая причина, по которой люди тихо бросают лечение антидепрессантами. Не пишут врачу, не звонят, просто перестают пить таблетки и никому не говорят почему. Здесь разберём реальные цифры (они выше, чем принято думать), разницу между препаратами, спорную историю с PSSD и то, какие выходы существуют кроме «терпеть или бросить».

Типичная сцена: человек три месяца на сертралине, впервые за год спит нормально и утром встаёт без свинца в груди. И параллельно — оргазм не приходит вообще, либо приходит через сорок минут и какой-то ватный. Врачу он об этом не скажет: неловко, да и на приёме спрашивают про сон и аппетит, а не про это. Через полгода он бросит препарат сам, депрессия вернётся, и никто так и не узнает, что развилка была вовсе не «таблетки или секс».

Вердикт сразу

Доказано: сексуальная дисфункция на СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — самый частый класс антидепрессантов) и СИОЗСН — частая, реальная, дозозависимая побочка. Не редкость, не мнительность, не «психологическое».

Переоценена как «редкость»: цифры в инструкциях занижены в разы. Их считали по спонтанным жалобам, а люди про секс спонтанно не жалуются.

Спорно и плохо изучено: PSSD — сохранение нарушений после отмены. Регулятор признал явление, но частота неизвестна, механизм непонятен, лечения нет. Ни паниковать, ни отрицать оснований нет.

Насколько это частая история

Всё зависит от того, как спрашивать. Про сам класс препаратов, кому они реально помогают и с какой силой, у нас есть полный разбор антидепрессантов — здесь же говорим только про цену вопроса. В метаанализе Serretti и Chiesa, куда брали только исследования с прямым опросом по специальным опросникам, частота сексуальной дисфункции разошлась от 25,8% до 80,3% в зависимости от препарата [1]. Испанское проспективное исследование на 1022 амбулаторных пациентах с изначально нормальной сексуальной функцией дало 59,1% в среднем по всем антидепрессантам, а по отдельным СИОЗС и венлафаксину — от 58% до 73% [2].

Разрыв со «стандартными» цифрами из инструкций объясняется просто. Если в исследовании фиксируют только то, о чём человек пожаловался сам, получается 5–15%. Если тому же человеку задать прямой вопрос по анкете — получается 60–70%. Люди не рассказывают о таком по своей инициативе: стыдно, кажется, что это не по адресу, кажется, что дело в возрасте или в отношениях.

Мужчины в испанской работе жаловались чаще (62,4% против 56,9%), у женщин нарушения были тяжелее по выраженности. Около 40% пациентов плохо переносили эту побочку, то есть она реально влияла на решение продолжать лечение [2].

Что именно ломается

Серотонин участвует в торможении сексуального ответа, и препарат, который поднимает его уровень в синапсе, задевает эту систему заодно с настроением. Страдают разные фазы:

• Влечение. Не «не хочу с этим человеком», а вообще не приходит в голову. Мысль о сексе не возникает, порнография не цепляет, спонтанного возбуждения нет.
• Возбуждение. У мужчин — эректильная дисфункция, у женщин — сухость, слабый ответ на стимуляцию.
• Оргазм. Самое частое и самое узнаваемое: задержка оргазма, потом аноргазмия. У мужчин — задержка эякуляции вплоть до невозможности.
• Генитальная чувствительность. Притупление ощущений, иногда до онемения. Механика работает, а ощущений нет или они «через вату». Про этот симптом почти не говорят, а он особенно выбивает из колеи.

Отдельная тонкость: задержка эякуляции при преждевременной эякуляции — это лечебный эффект, и СИОЗС для этого иногда назначают целенаправленно. Одна и та же фармакология, разный знак.

Препараты различаются сильно

Это главная практическая новость статьи. «Антидепрессанты» — не единый блок, разброс между молекулами огромный.

Данные по частотам — из метаанализа Serretti и Chiesa и испанского проспективного исследования [1][2]. Строчка «не отличались от плацебо» для бупропиона и агомелатина — не маркетинг, а результат прямого сравнения.

Важная оговорка: у бупропиона и агомелатина свои ограничения (бупропион в России не зарегистрирован, у агомелатина нужен контроль печёночных проб), и эффективность при конкретном диагнозе тоже разная. По сети сравнений 21 антидепрессанта все они работали лучше плацебо при большом депрессивном расстройстве, но различия между активными препаратами по эффективности были скромными, а вот по переносимости расходились сильнее [6]. Отсюда простой вывод: если препарат по эффективности примерно равен другому, а по сексуальным побочкам радикально мягче — это аргумент в разговоре с врачом.

Развилка: препарат или сама депрессия

Тут легко ошибиться, и ошибаются часто. Депрессия сама по себе бьёт по сексуальности, причём до всякого лечения. В исследовании 134 пациентов с большой депрессией, ещё не принимавших препараты, снижение влечения отмечали больше 40% мужчин и больше 50% женщин, а проблемы с возбуждением — 40–50% [3]. Связь двусторонняя: депрессия вызывает сексуальную дисфункцию, а лечение депрессии нередко её восстанавливает [4].

Практический смысл: если либидо село ещё до таблеток, а на препарате постепенно возвращается — это работа лечения, а не побочка. Если до лечения всё было нормально, а через 2–4 недели приёма оргазм пропал — это уже похоже на препарат. Различить помогает только честная точка отсчёта, и потому грамотный психиатр спрашивает про сексуальную функцию до назначения. Если не спросил — стоит сказать самому, это не неловкость, а нужная врачу информация.

Стоит держать в голове и посторонние причины: низкий тестостерон у мужчин, повышенный пролактин, алкоголь, недосып. Механизмы женского влечения разбирали отдельно — там своя история, и антидепрессант в ней лишь один из факторов.

PSSD: побочка, которая может не уйти

Отдельный и самый неудобный сюжет. PSSD (post-SSRI sexual dysfunction) — состояние, когда сексуальные нарушения сохраняются после того, как препарат отменён и выведен. В 2019 году Европейское агентство по лекарственным средствам признало, что такие случаи существуют, и обязало вносить их в информацию о препаратах.

Что известно честно:

• Случаи описаны и собраны. В обзоре с разбором 86 сообщений из голландской фармаконадзорной базы главными симптомами были снижение или потеря влечения, эректильная дисфункция и аноргазмия; самый долгий описанный случай — 23 года [7]. В серии из 300 случаев по трём разным группам препаратов повторялись генитальная анестезия, «безвкусный» или слабый оргазм, потеря либидо [8].
• Частота неизвестна. Все имеющиеся данные — это серии случаев и спонтанные сообщения, а по ним частоту не считают в принципе. Знаменателя нет.
• Механизм непонятен, доказанного лечения нет [7].

Здесь легко скатиться в одну из двух неправд. Первая: «PSSD — выдумка интернета», это опровергается признанием регулятора и описанными случаями. Вторая: «СИОЗС ломают сексуальность навсегда», это опровергается тем, что у подавляющего большинства функция восстанавливается после отмены, а данных о частоте стойких случаев попросту нет. Разумная позиция посередине: явление реально, редкость или нередкость — неизвестно, и это повод не бояться лечения, а требовать нормального разговора о побочках до старта.

Что делают врачи

Без схем и доз — только принципы, решение принимает врач.

• Подождать. Часть побочек слабеет за первые месяцы, часть — нет. Ждать вслепую годами смысла нет.
• Скорректировать дозу. Эффект дозозависимый, у минимальной работающей дозы цена бывает ниже.
• Сменить препарат. Переход на молекулу с мягким сексуальным профилем — самый логичный ход, если эффективность позволяет. Кокрейновский обзор отмечает, что рандомизированных данных по переключению на современные препараты почти нет — но фармакологическая логика и данные по частотам за этот подход [5][4].
• Добавить средство. По кокрейновскому обзору 23 исследований (1886 человек), у мужчин с лекарственной эректильной дисфункцией силденафил и тадалафил улучшали функцию по сравнению с плацебо; добавление бупропиона в более высоких дозах давало улучшение по шкалам у мужчин и женщин [5]. Данных по женщинам меньше, и они слабее.
• Лекарственные «каникулы» (пропуск приёма к выходным) обсуждаются, но качественных данных под ними нет [5], а с некоторыми препаратами это прямой путь к синдрому отмены.

Что делать: короткий план

1. Не бросайте препарат сам. Резкая самостоятельная отмена даёт синдром отмены и возврат депрессии, а сексуальная функция от этого сама не чинится.
2. Зафиксируйте точку отсчёта. Вспомните честно, как было до лечения. Это половина ответа на вопрос «препарат или болезнь».
3. Скажите врачу прямым текстом. «У меня пропал оргазм на этом препарате» — нормальная фраза на приёме. Врач не догадается, а по анкете вопрос задают не всегда.
4. Назовите приоритет. Если сексуальная функция для вас критична, это законный критерий выбора препарата, а не каприз. Скажите об этом до назначения, если есть возможность.
5. Обсудите варианты. Смена препарата, коррекция дозы, добавление средства — выбор есть почти всегда. «Терпи или бросай» — ложная развилка.
6. Проверьте фон. Алкоголь, недосып, гормоны, другие лекарства бьют по той же функции и путают картину.
7. Дайте времени после отмены. Если препарат отменён по плану врача, функция чаще всего возвращается, хотя и не мгновенно.

Частые вопросы

Насколько часто антидепрессанты бьют по сексу?

При прямом опросе — от 25,8% до 80,3% в зависимости от препарата, в среднем около 59% по данным проспективного исследования на 1022 пациентах. Низкие цифры из инструкций (5–15%) получены по спонтанным жалобам, а о таком спонтанно почти не жалуются. Так что реальная частота высокая, и это правило, а не исключение.

Какие антидепрессанты меньше всего влияют на секс?

По прямым сравнениям бупропион, агомелатин и моклобемид не отличались от плацебо по сексуальным побочкам, миртазапин заметно мягче СИОЗС (около 24%). Хуже переносятся пароксетин, циталопрам, сертралин и венлафаксин. Выбор всё равно за врачом: у мягких по сексу препаратов есть свои ограничения и своя эффективность при конкретном диагнозе.

Побочка пройдёт, если бросить таблетки?

У большинства людей функция восстанавливается после отмены. У части случаев нарушения сохраняются надолго — это PSSD, явление признано Европейским агентством по лекарственным средствам в 2019 году, но его частота неизвестна, а доказанного лечения нет. Бросать препарат самостоятельно нельзя в любом случае: резкая отмена опасна, и решение принимает врач.

Может, дело не в таблетках, а в самой депрессии?

Часто именно так. До начала лечения снижение влечения отмечают больше 40% мужчин и больше 50% женщин с большой депрессией. Ориентир простой: если было плохо до таблеток и на фоне лечения становится лучше — это работает лечение. Если до лечения было нормально, а через пару недель приёма оргазм пропал — похоже на препарат.

Что реально помогает, если побочка уже есть?

По кокрейновскому обзору: у мужчин с лекарственной эректильной дисфункцией работают силденафил и тадалафил, у мужчин и женщин — добавление бупропиона в более высоких дозах. Ещё есть смена препарата и коррекция дозы. Всё это рецептурные решения и обсуждается с врачом, а не подбирается самостоятельно.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Антидепрессанты — рецептурные препараты: их не начинают, не меняют и не отменяют самостоятельно. Резкая самовольная отмена опасна синдромом отмены и возвратом депрессии. Если сексуальные побочки мешают жить — это повод для разговора с лечащим врачом, а не для тихого прекращения лечения: варианты почти всегда есть. При суицидальных мыслях немедленно обратитесь к врачу или на горячую линию психологической помощи — это неотложное состояние.

Источники

1. Serretti A, Chiesa A (2009). Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol, 29(3), 259–266. PubMed: 19440080
2. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F (2001). Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry, 62(Suppl 3), 10–21. PubMed: 11229449
3. Kennedy SH, Dickens SE, Eisfeld BS, Bagby RM (1999). Sexual dysfunction before antidepressant therapy in major depression. J Affect Disord, 56(2-3), 201–208. PubMed: 10701478
4. Clayton AH, El Haddad S, Iluonakhamhe JP, Ponce Martinez C, Schuck AE (2014). Sexual dysfunction associated with major depressive disorder and antidepressant treatment. Expert Opin Drug Saf, 13(10), 1361–1374. PubMed: 25148932
5. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P, Lubin J, Chukwujekwu C, Hawton K (2013). Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database Syst Rev, 2013(5), CD003382. PubMed: 23728643
6. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, 391(10128), 1357–1366. PubMed: 29477251
7. Chinchilla Alfaro K, van Hunsel F, Ekhart C (2021). Persistent sexual dysfunction after SSRI withdrawal: a scoping review and presentation of 86 cases from the Netherlands. Expert Opin Drug Saf, 21(4), 553–561. PubMed: 34791958
8. Healy D, Le Noury J, Mangin D (2018). Enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, 5α-reductase inhibitors and isotretinoin: 300 cases. Int J Risk Saf Med, 29(3-4), 125–134. PubMed: 29733030

#120dnk #здоровье #мозг #наука #гормоны