Варикоцеле (расширение вен гроздевидного сплетения в мошонке) — самая частая находка при обследовании мужчины на фертильность, но операция нужна далеко не всегда. Коротко: варикоцелэктомия (хирургическое устранение варикоцеле) реально улучшает спермограмму и повышает шанс на зачатие, когда варикоцеле прощупывается руками (клиническое), а спермограмма при этом плохая. Если варикоцеле видно только на УЗИ (субклиническое) или спермограмма в норме — трогать его чаще всего не нужно.
Варикоцеле встречается примерно у 15% всех мужчин и почти у 35–40% мужчин с первичным бесплодием. То есть само по себе оно распространено, и большинство мужчин с варикоцеле остаются фертильными. Проблема в том, что вокруг диагноза сложился миф об «обязательной операции»: нашли на УЗИ — значит, режем. Это не так. Разберём по данным метаанализов и Кокрейна, где хирургия оправдана, а где — лишний стресс и деньги.
Что такое варикоцеле и откуда оно берётся
Гроздевидное сплетение — сеть мелких вен вокруг семенного канатика, которая отводит кровь от яичка. Когда клапаны в этих венах работают плохо, кровь застаивается, вены расширяются — получается варикоцеле, по сути варикоз в мошонке. В 80–90% случаев оно левостороннее: левая яичковая вена впадает в почечную под прямым углом и длиннее правой, поэтому давление в ней выше.
Механизм вреда для сперматогенеза до конца не ясен даже спустя полвека исследований. Основные версии — локальный перегрев яичка из-за застоя крови, гипоксия (нехватка кислорода), обратный заброс метаболитов из почечной вены и окислительный стресс, который повреждает ДНК сперматозоидов. Кокрейновский обзор прямо отмечает: убедительного объяснения, как именно варикоцеле снижает фертильность и как операция её восстанавливает, пока нет (PubMed: 23076888).
Степени варикоцеле: что видно руками, а что только на УЗИ
Клиническая классификация простая и делит варикоцеле по тому, насколько оно заметно при осмотре стоя.
| Степень | Как определяется | Клинически значимо |
|---|---|---|
| Субклиническое | Не прощупывается, видно только на УЗИ с допплером | Обычно нет |
| 1-я (лёгкая) | Прощупывается при натуживании (проба Вальсальвы) | Да |
| 2-я (средняя) | Прощупывается в покое, без натуживания | Да |
| 3-я (выраженная) | Видно глазом через кожу мошонки | Да |
Ключевое деление — субклиническое против клинического (прощупываемого). Именно оно определяет тактику. Диагноз ставится при осмотре стоя в тёплой комнате: врач пальпирует канатик в покое и при натуживании. УЗИ мошонки с допплером подтверждает диагноз и меряет диаметр вен и обратный заброс крови, но само по себе УЗИ-варикоцеле без пальпируемого расширения лечить обычно не нужно.
Когда операция улучшает спермограмму и шансы на зачатие
Здесь данные достаточно согласованы. У мужчин с клиническим варикоцеле и сниженной спермограммой варикоцелэктомия улучшает три главных параметра — концентрацию, подвижность и долю нормальных форм сперматозоидов, а также снижает фрагментацию ДНК.
Метаанализ 7 проспективных исследований показал, что после операции индекс фрагментации ДНК падает в среднем на 6,9%, концентрация растёт почти на 10 млн/мл, а прогрессивная подвижность — примерно на 8,7% (PubMed: 32944248). Отдельный метаанализ микрохирургической методики подтвердил снижение фрагментации ДНК и рост всех параметров спермограммы (PubMed: 36165486).
Главный вопрос для пары — не цифры в спермограмме, а беременность. Рандомизированное исследование (145 мужчин с прощупываемым варикоцеле и плохой спермограммой) дало прямой ответ: за год спонтанная беременность наступила у 13,9% в группе наблюдения и у 32,9% после микрохирургической операции, отношение шансов 3,04 (PubMed: 21196073). Число пациентов, которых нужно прооперировать ради одной дополнительной беременности (NNT), составило около 5.
Кокрейновский обзор 10 исследований (894 мужчины) осторожнее: общее отношение шансов на беременность — 1,47, NNT около 17. Но в подгруппе мужчин именно с клиническим варикоцеле и нарушенной спермограммой эффект сильнее — отношение шансов 2,39, NNT снижается до 7 (PubMed: 23076888). Метаанализ рандомизированных исследований подтвердил ту же логику: в общей выборке результат нечёткий, но у мужчин с клиническим варикоцеле и плохой спермограммой отношение шансов достигает 4,15 (PubMed: 24175046). Экспертный обзор оценивает шанс спонтанного зачатия после грамотно показанной операции примерно в 30% (PubMed: 23026895).
Вывод из всех этих работ один: хирургия работает не «у всех подряд», а у чётко отобранных пациентов. Отбор — это и есть суть темы.
Когда варикоцеле лучше не трогать
Есть три ситуации, где операция не даёт выгоды и её обычно не рекомендуют.
- Субклиническое варикоцеле. Метаанализ 13 исследований (1357 мужчин) показал: коррекция варикоцеле, которое видно только на УЗИ, даёт минимальный прирост параметров спермы без клинической значимости и не повышает частоту беременности по сравнению с наблюдением (PubMed: 29774482). Оперировать то, что не прощупывается, смысла нет.
- Нормальная спермограмма. Если варикоцеле прощупывается, но параметры спермы в норме и пара не сталкивается с бесплодием, операция не нужна — она не улучшает то, что и так работает.
- Отсутствие планов на детей и жалоб. Бессимптомное варикоцеле у мужчины, который не планирует зачатие, наблюдают. Показанием к операции может стать разве что стойкая боль или заметная асимметрия яичек.
Отдельная спорная зона — подростки. У них ориентируются не на спермограмму (её часто рано делать), а на объём яичка: операцию обсуждают при отставании роста левого яичка. Здоровым подросткам с варикоцеле и симметричными яичками чаще предлагают наблюдение.
Как оперируют: методы и их различия
Способов устранить варикоцеле несколько, и они не равнозначны по частоте рецидивов и осложнений.
| Метод | Суть | Рецидив | Особенности |
|---|---|---|---|
| Микрохирургическая (субингвинальная) | Перевязка вен под микроскопом через мини-разрез | Низкий (1–2%) | Золотой стандарт, бережёт артерию и лимфу |
| Лапароскопическая | Клипирование вен изнутри брюшка | Средний | Общий наркоз, риск для артерии |
| Открытая (Иваниссевич, Паломо) | Перевязка через разрез в паху/животе | Выше | Проще, но чаще гидроцеле и рецидив |
| Эмболизация | Закупорка вены через катетер (рентгенолог) | Средний | Без разреза, но лучевая нагрузка |
Микрохирургический подбор считается предпочтительным из-за наименьшего числа рецидивов и осложнений вроде водянки яичка. Эмболизация — разумная альтернатива для тех, кто хочет избежать операции, но её делает интервенционный радиолог, и она чуть чаще требует повторного вмешательства.
Улучшение спермограммы после операции наступает не сразу. Метаанализ по срокам показал, что параметры значимо растут уже к 3 месяцам, а дальше (к 6 месяцам и позже) существенного дополнительного прироста нет — то есть окно для попыток зачатия открывается примерно через 3 месяца после вмешательства (PubMed: 38761331).
Что делать, если у вас нашли варикоцеле: разумный порядок
- Не паниковать. Варикоцеле — частая находка, и большинство мужчин с ним фертильны.
- Уточнить степень: прощупывается ли оно (клиническое) или видно только на УЗИ (субклиническое).
- Сдать спермограмму дважды, с интервалом. Один плохой анализ — не приговор, сперматогенез колеблется. Полезно понять, какие анализы сдать для оценки здоровья, включая гормональный профиль.
- Оценить контекст пары: как долго не получается зачать, обследована ли партнёрша.
- Обсудить с андрологом операцию только при связке «клиническое варикоцеле + плохая спермограмма + бесплодие». В остальных случаях — наблюдение.
Пока идёт обследование, есть смысл убрать управляемые факторы, которые бьют по сперматогенезу независимо от варикоцеле: перегрев (сауна, ноутбук на коленях), курение, лишний вес. По теме мужского здоровья пригодятся разборы про тестостерон у мужчин и цинк и его роль, а также про микропластик в организме как один из внешних факторов.
Частые вопросы
Всегда ли варикоцеле нужно оперировать?
Нет. Операция оправдана при сочетании прощупываемого варикоцеле, плохой спермограммы и бесплодия пары. Если варикоцеле видно только на УЗИ или спермограмма в норме, его обычно наблюдают, а не оперируют.
Гарантирует ли операция беременность?
Нет, гарантий нет. Операция повышает шансы: в исследованиях частота спонтанного зачатия после грамотно показанной варикоцелэктомии выросла примерно с 14% до 33% за год. Это заметный, но не стопроцентный эффект, и часть пар всё равно приходит к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Влияет ли варикоцеле на тестостерон и потенцию?
Варикоцеле может немного снижать выработку тестостерона при выраженных степенях, и после операции уровень иногда растёт. Но на эрекцию и потенцию варикоцеле напрямую не влияет — это миф. Импотенция и варикоцеле не связаны причинно.
Через сколько после операции улучшается спермограмма?
Основной прирост концентрации и подвижности сперматозоидов наступает примерно к трём месяцам после вмешательства. К полугоду и позже существенного дополнительного улучшения обычно уже нет, поэтому активные попытки зачатия имеют смысл начиная примерно с третьего месяца.
Опасно ли варикоцеле, если не планируешь детей?
Само по себе бессимптомное варикоцеле не опасно и не перерождается в рак. Если оно не болит и яички симметричны, достаточно наблюдения. Показанием к вмешательству вне вопроса фертильности может стать только стойкая боль или заметное уменьшение яичка.
⚠ Медицинская оговорка. Этот материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Варикоцеле, бесплодие и выбор тактики (наблюдение или операция) — вопросы, которые решаются очно с урологом-андрологом после осмотра, спермограммы и УЗИ. Не принимайте решение об операции или отказе от неё по статье из интернета. При боли в мошонке, резкой асимметрии или увеличении яичка обратитесь к врачу.
Источники
- Kroese ACJ, de Lange NM, Collins J, Evers JLH (2012). Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD000479. PubMed: 23076888
- Abdel-Meguid TA, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi HM (2011). Does varicocele repair improve male infertility? An evidence-based perspective from a randomized, controlled trial. European Urology, 59(3), 455–461. PubMed: 21196073
- Kim KH, Lee JY, Kang DH, Lee H, Seo JT, Cho KS (2013). Impact of surgical varicocele repair on pregnancy rate in subfertile men with clinical varicocele and impaired semen quality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Korean Journal of Urology, 54(10), 703–709. PubMed: 24175046
- Kohn TP, Ohlander SJ, Jacob JS, Griffin TM, Lipshultz LI, Pastuszak AW (2018). The Effect of Subclinical Varicocele on Pregnancy Rates and Semen Parameters: a Systematic Review and Meta-Analysis. Current Urology Reports, 19(7), 53. PubMed: 29774482
- Birowo P, Rahendra Wijaya J, Atmoko W, Rasyid N (2020). The effects of varicocelectomy on the DNA fragmentation index and other sperm parameters: a meta-analysis. Basic and Clinical Andrology, 30, 15. PubMed: 32944248
- Soetandar A, Noegroho BS, Siregar S, Adriansjah R, Mustafa A (2022). Microsurgical varicocelectomy effects on sperm DNA fragmentation and sperm parameters in infertile male patients: a systematic review and meta-analysis of more recent evidence. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 94(3), 360–365. PubMed: 36165486
- Mei Y, Ji N, Feng X, Xu R, Xue D (2024). Don't wait any longer, conceive in time: a systematic review and meta-analysis based on semen parameters after varicocelectomy. International Urology and Nephrology, 56(10), 3217–3229. PubMed: 38761331
- Ficarra V, Crestani A, Novara G, Mirone V (2012). Varicocele repair for infertility: what is the evidence? Current Opinion in Urology, 22(6), 489–494. PubMed: 23026895
#120dnk #здоровье #мужскоездоровье #фертильность #варикоцеле #андрология
