Мужское бесплодие: спермограмма и что реально влияет

Мужское бесплодие — когда пара не беременеет год регулярной жизни, и дело в сперме мужчины. Проблема касается миллионов пар, и почти в половине случаев причина или её часть лежит на мужской стороне.

Знакомая история: пара год «старается», женщину обследуют вдоль и поперёк, а мужчина за это время не сдал ни одного анализа. Хотя начинать разумнее с него. Спермограмма стоит недорого, делается за час и сразу сужает круг поиска.

Почему мужской фактор — это половина случаев

По данным Кокрейновского обзора, бесплодие затрагивает 10–15% пар в мире, и мужской фактор отвечает примерно за половину этих случаев [1]. Систематический обзор 2023 года по фрагментации ДНК сперматозоидов приводит ту же цифру: около 50% бесплодия имеет мужское происхождение [2].

Вывод простой. Пока мужчина не сдал спермограмму, обследование пары не закончено, каким бы здоровым он себя ни чувствовал. Самочувствие и качество спермы связаны слабо.

Что показывает спермограмма

Спермограмма — это подсчёт и оценка сперматозоидов в эякуляте. Смотрят на три ключевых параметра: сколько их (концентрация), как они движутся (подвижность) и как выглядят (морфология). Плюс объём, общее число и жизнеспособность.

В 2021 году ВОЗ выпустила 6-е издание руководства с обновлёнными референсами. Это нижние границы, посчитанные по 5-му перцентилю у мужчин, чьи партнёрши забеременели в течение года.

Морфология в 4% нормальных форм многих пугает. Это не ошибка: планка действительно такая низкая, потому что даже у фертильных мужчин большинство сперматозоидов выглядят неидеально.

Почему «ниже нормы» ещё не приговор

Референс ВОЗ — не граница между «здоров» и «бесплоден». Это 5-й перцентиль фертильной популяции: 95% мужчин, зачавших ребёнка естественно, имели показатели выше, но и часть попавших ниже спокойно становятся отцами.

Критики к тому же отмечают, что референсную популяцию ВОЗ собрали из десяти разных исследований с разной методикой, и единый «нормальный» диапазон из этих данных выводится некорректно [3]. А новые пороги 2021 года строже прежних: в одной клинической выборке 42% мужчин, считавшихся нормой по критериям 2010 года, стали «патологией» по критериям 2021 года [4].

Поэтому одна спермограмма — не диагноз. Анализ пересдают минимум дважды с интервалом в несколько недель, потому что показатели гуляют от раза к разу.

Возраст, вес и привычки: что реально влияет

Возраст. После 45–50 лет качество спермы заметно падает. В обзоре по фрагментации ДНК у мужчин старше 50 лет показатель повреждения ДНК был выше в среднем на 12,6% [2]. Мужские часики тикают тише женских, но тикают.

Лишний вес. Тут данные аккуратнее, чем в популярных статьях. Мета-анализ на обычной, не бесплодной популяции не нашёл влияния ожирения на концентрацию и морфологию, зато нашёл снижение объёма, общего числа сперматозоидов и прогрессивной подвижности [5]. Другой мета-анализ дал дозозависимость: на каждые +5 единиц ИМТ число сперматозоидов падало примерно на 2,4% [6].

Курение. Мета-анализ 5865 мужчин показал у курящих более низкую концентрацию (−9,7 млн/мл), подвижность (−3,5%) и долю нормальных форм. У умеренных и заядлых курильщиков эффект сильнее, чем у «балующихся» [7].

Алкоголь. Мета-анализ 16 395 мужчин связал алкоголь со снижением объёма эякулята и доли нормальных форм. Эффект был выражен у ежедневно пьющих, а умеренное потребление на спермограмму заметно не влияло [8]. Практический вывод: избегать именно тяжёлого пьянства.

Перегрев: сколько в этом правды

Сперматогенезу нужна температура на пару градусов ниже тела, поэтому яички и вынесены наружу. Логика «грей — испортишь» звучит железно, но данные скромнее.

Обзор по тепловому стрессу гениталий честно расставляет акценты. Длительное сидение действительно повышает температуру мошонки, и высокая температура мошонки коррелирует с худшей спермой. При этом прямую связь «долго сидишь — плохая спермограмма» в исследованиях подтвердить не удалось. Тесное бельё греет сильнее, но убедительной связи с качеством спермы нет. Вред сауны данными «недостаточно подкреплён» [9].

Что доказано твёрдо: лихорадка временно ухудшает спермограмму, а у мужчин с варикоцеле мошонка горячее. Паниковать из-за ноутбука на коленях смысла мало, а вот высокая температура на вредном производстве и частые лихорадки — реальный фактор. Про перегрев всего организма есть отдельный разбор, почему жара опасна тихо.

Варикоцеле: когда операция помогает

Варикоцеле — расширение вен вокруг яичка, частая находка у мужчин с плохой спермограммой. Помогает ли операция?

Кокрейновский обзор 2021 года осторожен: лечение варикоцеле может повышать шанс на беременность по сравнению с наблюдением (относительный риск 1,55; рост примерно с 21% до 22–48%), но доказательства низкой достоверности, а данных по живорождению просто нет. Из хирургических техник микрохирургическая субингвинальная даёт чуть лучший результат и меньше рецидивов [10].

Варикоцеле — не автоматический повод резать. Решение принимает андролог, взвешивая размер вен, спермограмму и возраст партнёрши.

Тестостерон извне: парадокс-контрацептив

Частая ловушка: мужчина с усталостью и «низким Т» начинает колоть тестостерон и через несколько месяцев обнаруживает в эякуляте ноль сперматозоидов.

Механизм жёсткий. Внешний тестостерон и анаболические стероиды по обратной связи глушат сигнал из мозга — ЛГ и ФСГ, — а без них останавливается и собственная выработка тестостерона в яичке, и производство сперматозоидов. Обзор по стероидам прямо описывает обратимое подавление сперматогенеза вплоть до азооспермии [11]. По сути это работающий мужской контрацептив, а не лечение бесплодия.

Если хочется поднять тестостерон и сохранить фертильность, есть препараты, которые не глушат ось, а наоборот стимулируют её, например кломифен, но это зона андролога, а не самоназначения [12]. Что вообще влияет на тестостерон и как читать его анализы — в отдельном разборе про тестостерон у мужчин.

Что работает, а что миф

Антиоксиданты (цинк, селен, витамин E, коэнзим Q10 и смеси). Кокрейновский обзор 90 исследований осторожно допускает, что антиоксиданты могут повышать частоту беременности и живорождения. Достоверность оценена как «низкая» и «очень низкая», а при исключении некачественных работ эффект на живорождение исчезал [1]. Перевод: попробовать разумно, ждать чуда не стоит.

Образ жизни — самое доказанное. Бросить курить, не напиваться, сбросить лишнее, лечить хронические болезни. Скучно, зато с реальными данными. Роль цинка в сперматогенезе разбираем отдельно — зачем нужен цинк и когда добавки оправданы. А если параллельно есть проблемы с эрекцией, это отдельная история про то, что влияет на потенцию.

Лишний жир на животе — это ещё и гормональный фон: жировая ткань превращает тестостерон в эстрогены. Про висцеральный жир и его вред есть подробный разбор.

Что делать: короткий протокол

1. Сдать спермограмму по критериям ВОЗ 2021, воздержание 2–4 дня.
2. Плохой результат — пересдать через 4–8 недель, не делать выводов по одному анализу.
3. Убрать очевидное: сигареты, тяжёлый алкоголь, лишний вес, перегрев на производстве.
4. Не колоть тестостерон «для энергии», если планируете детей.
5. При стойко плохих показателях или варикоцеле — к андрологу или репродуктологу, не к форуму.

Частые вопросы

Спермограмма в норме, но беременности нет — почему?

Спермограмма оценивает не всё. Она не показывает фрагментацию ДНК сперматозоидов и не отменяет женский фактор. Если год не получается при нормальной спермограмме, обследуют пару целиком, а мужчине могут добавить тест на фрагментацию ДНК.

Можно ли улучшить спермограмму за три месяца?

Отчасти да. Цикл созревания сперматозоидов около 2,5–3 месяцев, поэтому эффект от отказа от курения, снижения веса и лечения болезней виден примерно через квартал. Мгновенных изменений ждать не стоит.

Помогают ли БАДы и антиоксиданты для зачатия?

Данные смешанные. Кокрейновский обзор допускает небольшой плюс к вероятности беременности, но достоверность низкая, и при исключении слабых исследований эффект исчезает. Это не замена отказу от курения и нормализации веса.

Опасны ли ноутбук на коленях и сауна для спермы?

Меньше, чем принято пугать. Тепло повышает температуру мошонки, но прямую связь бытового перегрева с плохой спермограммой исследования убедительно не показали. Реальные факторы перегрева — лихорадка, варикоцеле и жара на производстве.

Правда ли, что тестостерон в уколах снижает шанс на детей?

Да. Внешний тестостерон подавляет собственную выработку сперматозоидов вплоть до полного их отсутствия. Эффект обратим, но восстановление занимает месяцы, а иногда больше года.

Когда идти к андрологу?

Если беременность не наступает год при регулярной половой жизни или полгода, когда партнёрше за 35. Также при стабильно плохой спермограмме, варикоцеле, травмах или операциях на яичках в прошлом. Чем раньше, тем лучше.

⚠ Медицинская оговорка. Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Бесплодие — задача для андролога и репродуктолога, а не для самодиагностики по интернету. Не начинайте и не отменяйте гормональные препараты без обследования и назначения специалиста.

Источники

1. de Ligny W., Smits R.M., Mackenzie-Proctor R. и др. (2022). Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5(5), CD007411. PubMed: 35506389
2. Szabó A., Váncsa S., Hegyi P. и др. (2023). Lifestyle-, environmental-, and additional health factors associated with an increased sperm DNA fragmentation: a systematic review and meta-analysis. Reproductive Biology and Endocrinology, 21(1), 5. PubMed: 36653793
3. Paffoni A., Somigliana E., Boeri L., Viganò P. (2022). The statistical foundation of the reference population for semen analysis included in the sixth edition of the WHO manual. Human Reproduction, 37(10), 2237–2245. PubMed: 35849333
4. Boeri L., Fallara G., Pozzi E. и др. (2022). The impact of different WHO reference criteria for semen analysis in clinical practice. Andrology, 10(6), 1134–1142. PubMed: 35726049
5. Wang S., Sun J., Wang J. и др. (2021). Does obesity based on body mass index affect semen quality? Andrologia, 53(7), e14099. PubMed: 34028074
6. Guo D., Wu W., Tang Q. и др. (2017). The impact of BMI on sperm parameters and the metabolite changes of seminal plasma concomitantly. Oncotarget, 8(30), 48619–48634. PubMed: 28159940
7. Sharma R., Harlev A., Agarwal A., Esteves S.C. (2016). Cigarette Smoking and Semen Quality: A New Meta-analysis. European Urology, 70(4), 635–645. PubMed: 27113031
8. Ricci E., Al Beitawi S., Cipriani S. и др. (2017). Semen quality and alcohol intake: a systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online, 34(1), 38–47. PubMed: 28029592
9. Jung A., Schuppe H.-C. (2007). Influence of genital heat stress on semen quality in humans. Andrologia, 39(6), 203–215. PubMed: 18076419
10. Persad E., O'Loughlin C.A., Kaur S. и др. (2021). Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4(4), CD000479. PubMed: 33890288
11. Vorona E., Nieschlag E. (2018). Adverse effects of doping with anabolic androgenic steroids in competitive athletics, recreational sports and bodybuilding. Minerva Endocrinologica, 43(4), 476–488. PubMed: 29463075
12. Wheeler K.M., Sharma D., Kavoussi P.K. и др. (2019). Clomiphene Citrate for the Treatment of Hypogonadism. Sexual Medicine Reviews, 7(2), 272–276. PubMed: 30522888

#120dnk #здоровье #гормоны #биохакинг