В 2023 году семаглутид перестал быть «уколом для похудения». Исследование SELECT на 17 604 участниках с ожирением и болезнью сердца, но БЕЗ диабета, показало снижение крупных сердечно-сосудистых событий на 20%. Разбираем, что именно там измеряли, за счёт чего работает эффект, кому он вообще релевантен и почему эта цифра переворачивает разговор о соотношении пользы и риска.

В российских обсуждениях GLP-1 крутится вокруг двух полюсов: «звёзды похудели на уколах» и «страшный препарат, посадит желудок». А самый весомый аргумент в пользу препарата почти не звучит. Между тем именно ради него кардиологи и эндокринологи спорят до хрипоты: цифры SELECT сопоставимы с тем, что дают статины у людей с высоким риском. Разница в том, что о статинах читатель слышал тысячу раз, а про SELECT в рунете написано полторы заметки.

Что вообще такое SELECT

SELECT (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity) — крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, опубликованное в NEJM в ноябре 2023 года. Дизайн строгий: двойное ослепление, 17 604 человека, 41 страна, наблюдение в среднем около 3,3 года.

Кого набирали:

  • возраст 45 лет и старше;
  • индекс массы тела 27 и выше (избыточный вес или ожирение);
  • уже установленная болезнь сердца и сосудов — перенесённый инфаркт, инсульт или заболевание периферических артерий;
  • диабета 2 типа нет (это и есть главное — до SELECT кардиопольза GLP-1 была показана только у диабетиков).

Половина получала семаглутид в еженедельных инъекциях (в исследовании применяли дозу 2,4 мг), половина — плацебо. Обе группы при этом получали стандартную терапию: статины, антигипертензивные, антиагреганты. То есть препарат проверяли не «вместо лечения», а сверху к нему.

Главная цифра: минус 20% к MACE

Первичной точкой был показатель, который кардиологи называют MACE (major adverse cardiovascular events) — комбинация «сердечно-сосудистая смерть + нефатальный инфаркт + нефатальный инсульт». Дальше по тексту просто: крупные сердечные события.

Результат: они случились у 6,5% в группе семаглутида против 8,0% на плацебо. Относительное снижение риска — 20% (отношение рисков 0,80), статистически надёжно.

Переведём в честные числа, а не в маркетинговые:

Как считать Цифра
Относительное снижение риска −20%
Абсолютное снижение за ~3,3 года 8,0% → 6,5%, то есть 1,5 процентных пункта
Сколько человек надо пролечить, чтобы предотвратить одно событие примерно 65–70 за 3,3 года

«Минус 20%» звучит громче, чем «1,5 человека из 100». Обе цифры правдивы, просто первая — про относительный риск, вторая — про то, что реально почувствует конкретный пациент. Мы всегда за то, чтобы показывать обе: именно на разнице между ними держится половина фармацевтического маркетинга. При этом 1,5 пункта у людей, которые уже перенесли инфаркт, — солидный результат по меркам кардиологии.

Дело не просто в весе

Логично предположить: похудел — разгрузил сердце. Отчасти так и есть. В отдельном анализе SELECT (Ryan и соавторы, Nature Medicine, 2024) вес снижался в среднем на 10,2% и держался на этом уровне до четырёх лет, окружность талии уменьшилась почти на 8 см. Само по себе это неплохой ответ скептикам, которые говорят «вес всё равно вернётся на препарате».

Но одним весом эффект не объясняется. Кривые расхождения между группами начинают разъезжаться рано, ещё до того как участники успели заметно похудеть. Это указывает на дополнительные механизмы:

  • Воспаление. С-реактивный белок в группе семаглутида падал заметно сильнее, чем на плацебо. Хроническое воспаление сосудистой стенки — один из моторов образования атеросклеротических бляшек, и снижение С-реактивного белка обычно идёт рука об руку со снижением риска событий.
  • Давление. Систолическое давление снижалось на несколько миллиметров ртутного столба против плацебо. Немного, но на популяции в десятки тысяч человек это переводится в реальные инсульты, которых не случилось. (Что ещё снижает давление без таблеток — отдельный разговор.)
  • Липиды. Триглицериды снижались, профиль в целом сдвигался в благоприятную сторону, хотя ЛПНП менялся слабо: препарат не заменяет статины. Про то, какие фракции холестерина реально повышают риск, у нас есть отдельный разбор.
  • Метаболизм глюкозы. У людей с преддиабетом (а таких в SELECT было больше половины) уменьшалась инсулинорезистентность, а переход в полноценный диабет 2 типа тормозился.

Аккуратная формулировка на сегодня: часть эффекта идёт от похудения, часть — от прямого действия на сосуды и воспаление. Точную пропорцию никто пока не назвал, и любой, кто называет, опережает данные.

Это не единственное исследование

SELECT — не одиночная вспышка, а часть картины, которая складывается с 2016 года.

  • LEADER (2016) — лираглутид у людей с диабетом 2 типа: снижение крупных сердечных событий и сердечно-сосудистой смертности.
  • SUSTAIN-6 (2016) — семаглутид у диабетиков: тот же сигнал.
  • Мета-анализ восьми исследований (Sattar и соавторы, 2021, 60 080 участников) — препараты класса GLP-1 у людей с диабетом снижают MACE на 14%, общую смертность на 12%, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 11%.
  • STEP-HFpEF (2023) — семаглутид у людей с ожирением и сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса: меньше симптомов, лучше переносимость нагрузки.
  • FLOW (2024) — семаглутид при хронической болезни почек на фоне диабета: снижение риска почечных исходов.

SELECT добавил недостающее звено: пользу показали у людей БЕЗ диабета. Это и есть точка невозврата. Препарат вышел за пределы диабетологии и переехал в кардиологию.

Кому это относится, а кому нет

Здесь очень легко подменить понятия. SELECT набирал конкретную популяцию, и результаты законны для неё:

Про кого это исследование: человек 45+, с лишним весом или ожирением, у которого уже был инфаркт, инсульт или диагностировано поражение артерий ног. Для него разговор о GLP-1 — это разговор не про эстетику, а про вторичную профилактику.

Про кого это исследование НЕ говорит:

  • люди без установленной болезни сердца (первичная профилактика) — данных нет;
  • люди с нормальным весом, желающие «сбросить пять кило к отпуску» — на них ничего не проверялось, а риски побочек никуда не деваются;
  • молодые здоровые люди, которые читают про «кардиопротекцию» и записывают семаглутид в антивозрастную добавку.

Отсюда же вытекает главный практический вывод: соотношение польза/риск у препарата не универсально, оно зависит от того, кто вы. У 60-летнего человека после инфаркта с ожирением чаша с пользой перевешивает тошноту и риск редких осложнений. У 30-летнего без факторов риска на другой чаше остаются только побочки. Про полный список рисков и механизм действия — в нашем хабе «Оземпик и GLP-1: как работает похудение и все риски».

Что SELECT не отменяет

Побочки в исследовании были, и много: из-за нежелательных явлений (прежде всего желудочно-кишечных) лечение бросили около 17% участников в группе семаглутида против примерно 8% на плацебо. Каждый шестой не дотянул до конца. Кардиопольза не делает препарат безобидным.

Не отменяет SELECT и другого:

  • Статины, давление и отказ от курения остаются базой. Все участники получали стандартную терапию, семаглутид добавлялся сверху. Это не «вместо».
  • Мышцы теряются вместе с жиром. Быстрое похудение бьёт по безжировой массе, и без белка с силовыми тренировками сердце вы, может, и разгрузите, а функциональность потеряете.
  • Это хроническая терапия, а не курс. Отменили — вес и метаболические показатели поехали обратно, вместе с ними, по всей логике, и польза.
  • Серый рынок опасен. Поддельный семаглутид с маркетплейсов, разведение «на глаз», «микродозинг по совету блогера» — это уже не про кардиопротекцию, а про отравления. Ни один кардиологический эффект не был показан для непонятного порошка из непонятного флакона.

Что делать: короткий план

  1. Если у вас уже был инфаркт, инсульт или диагноз «атеросклероз артерий ног» и при этом есть лишний вес, распечатайте себе один факт: у таких людей семаглутид в крупном РКИ снизил риск крупных сердечных событий на 20%. Обсудите это с кардиологом, а не с блогером.
  2. Не пытайтесь получить препарат «в обход». GLP-1 — рецептурный препарат, назначает его только врач, и половина его пользы — в правильном подборе кандидата.
  3. Сначала закройте базу: давление, липидный профиль, курение, физическая активность. Семаглутид в SELECT работал поверх этой базы, а не вместо неё.
  4. Проверьте маркеры, которые двигал препарат: С-реактивный белок, триглицериды, глюкоза натощак и гликированный гемоглобин. Если они плохие — у вас есть предмет разговора с врачом независимо от того, дойдёт ли дело до GLP-1.
  5. Если препарат назначен, держите белок и силовые нагрузки, чтобы не терять мышцы. Разгрузка сердца и потеря мышечной массы — плохой размен.
  6. Не переносите результаты SELECT на себя, если вы здоровы и хотите просто похудеть. Это другая популяция и другое соотношение пользы и риска.
  7. Забудьте про серый рынок и «микродозинг». Ни то ни другое в исследованиях не изучалось.

Частые вопросы

Значит, семаглутид защищает сердце у всех?

Нет. SELECT показал пользу у людей 45+ с избыточным весом и УЖЕ имеющейся болезнью сердца или сосудов. Для людей без установленной сердечно-сосудистой болезни таких данных нет.

Эффект только за счёт похудения?

Дело не в одном. Кривые риска расходятся раньше, чем набирается заметная потеря веса, а параллельно снижаются С-реактивный белок, давление и триглицериды. Скорее всего, работает и вес, и прямое действие на воспаление и сосуды. Точную долю каждого механизма пока никто не доказал.

Можно ли заменить статины уколами GLP-1?

Нет. В SELECT почти все участники продолжали принимать статины и другую стандартную терапию, семаглутид добавляли сверху. На ЛПНП препарат влияет слабо. Отменять назначенное врачом лечение самовольно опасно.

20% — это много или мало?

За относительной цифрой стоит абсолютная: 8,0% событий против 6,5% за 3,3 года. Пролечить нужно примерно 65–70 человек, чтобы предотвратить одно событие. Для вторичной профилактики у людей высокого риска это хороший результат, сопоставимый по масштабу с эффектом других базовых кардиопрепаратов.

Что будет, если бросить препарат?

Вес возвращается, метаболические показатели ухудшаются. Терапия ожирения устроена как хроническая, а не как курс. Что происходит после отмены и почему вес отскакивает, разбираем отдельно.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Семаглутид и другие препараты класса GLP-1 — рецептурные, назначаются только врачом после оценки показаний и противопоказаний. Здесь нет и не может быть схем приёма, доз для самолечения или советов, где приобрести препарат. Не отменяйте и не меняйте назначенное лечение самостоятельно.

Источники

  1. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. (2023). Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine, 389(24), 2221–2232. PubMed: 37952131
  2. Ryan DH, Lingvay I, Deanfield J, et al. (2024). Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nature Medicine, 30(7), 2049–2057. PubMed: 38740993
  3. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. (2021). Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes & Endocrinology, 9(10), 653–662. PubMed: 34425083
  4. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. (2016). Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6). New England Journal of Medicine, 375(19), 1834–1844. PubMed: 27633186
  5. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. (2016). Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes (LEADER). New England Journal of Medicine, 375(4), 311–322. PubMed: 27295427
  6. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. (2023). Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity (STEP-HFpEF). New England Journal of Medicine, 389(12), 1069–1084. PubMed: 37622681
  7. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. (2024). Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes (FLOW). New England Journal of Medicine, 391(2), 109–121. PubMed: 38785209
  8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. (2021). Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). New England Journal of Medicine, 384(11), 989–1002. PubMed: 33567185

#120dnk #наука #сосуды #похудение #профилактика