EVALI: болезнь лёгких от вейпов, которой не было 10 лет назад

EVALI — острое поражение лёгких, связанное с вейпингом, вспышка 2019 года в США. За полгода болезнь уложила в больницы 2807 человек и убила 68, причём больные в среднем были молодыми и до этого здоровыми. Разобраться в этой истории стоит каждому, кто парит сам или живёт рядом с тем, кто парит: она показывает, как быстро «безобидный пар» превращается в реанимацию, и отделяет реальный риск от страшилок.

Типичная картина лета 2019 года: девятнадцатилетний парень неделю кашляет, его тошнит, держится температура 38. Врач думает про вирус или отравление и отпускает домой. Через три дня парень в реанимации с сатурацией 85%, оба лёгких на рентгене затемнены, антибиотики не помогают, посевы чистые. Таких историй в клиниках США за август и сентябрь набралось сотни.

Что здесь реальная проблема

К этой теме приходят с одним из двух страхов. Первый: «Я парю, кашляю вторую неделю, вдруг у меня та самая болезнь лёгких?». Второй, зеркальный: «EVALI была от нелегальных картриджей, значит, мой никотиновый вейп безопасен?». Оба вывода в чистом виде неверны.

Настоящая проблема в том, что вспышку 2019 года в публичном поле смешали с хроническим вредом вейпов вообще. EVALI — острое отравление лёгких конкретной примесью в конкретных продуктах. Хронический вред никотиновых аэрозолей — отдельный, медленный и пока плохо измеренный риск, о котором мы писали в разборе состава пара вейпа. Понимать разницу нужно, чтобы правильно оценивать свой риск и вовремя идти к врачу.

Что означает аббревиатура EVALI и откуда она взялась

Термин ввели американские Центры по контролю заболеваний (CDC) осенью 2019 года: e-cigarette or vaping product use-associated lung injury, то есть «поражение лёгких, связанное с использованием электронных сигарет или вейпов». Дальше по тексту — просто EVALI или «вейп-пневмонит».

Название нарочно описательное: в сентябре 2019 года врачи ещё не знали, что именно повреждает лёгкие. Случай определяли через три условия: человек парил что-либо в последние 90 дней, на снимках двусторонние инфильтраты, инфекция и другие причины исключены [1].

Как выглядела вспышка 2019 года в цифрах

Первые сигналы пришли в июле 2019 года из Висконсина и Иллинойса. К 7 января 2020 года CDC насчитали 2558 выживших госпитализированных и 60 умерших [5], к 14 января — 2668 госпитализаций [3]. Итоговая сводка CDC от 18 февраля 2020 года: 2807 госпитализаций или смертей и 68 подтверждённых летальных исходов во всех 50 штатах.

Пик обращений в приёмные отделения пришёлся на сентябрь 2019 года, после чего кривая пошла вниз [3]. К началу 2020 года новые случаи стали единичными, и в феврале CDC прекратили еженедельную статистику. Что это была новая болезнь, а не шум, показала простая цифра: в Иллинойсе частота визитов по поводу тяжёлых респираторных болезней летом 2019 года оказалась вдвое выше, чем летом 2018-го [1].

Кто болел: портрет пациента

По национальным данным медианный возраст госпитализированных составил 24 года, 66% были мужчинами [3]; в серии из Иллинойса и Висконсина медиана была ещё ниже, 21 год [1].

Умирали чаще другие люди. Среди смертельных случаев 73% были старше 35 лет, тогда как среди выживших таких было только 22% [5]. У умерших чаще встречались астма (23% против 8%), болезни сердца (47% против 10%), ожирение (52%) и психические расстройства (65% против 41%) [5]. Половина умерших до госпитализации побывала у врача амбулаторно и была отпущена домой [5]: болезнь выглядела как «что-то обычное» ровно до момента, когда становилось поздно.

Витамин-Е-ацетат: как нашли главного виновника

Ключевой вопрос осени 2019 года: что общего у этих пациентов? Ответ дала работа Blount и соавторов в NEJM, февраль 2020 года [2]. Исследователи взяли жидкость бронхоальвеолярного лаважа (это «промывка» лёгких через бронхоскоп, которая собирает осевшее в альвеолах) у 51 пациента с EVALI из 16 штатов и у 99 здоровых добровольцев.

Витамин-Е-ацетат нашли у 48 из 51 больного (94%) и ни у одного из здоровых [2]. Других подозреваемых примесей (масла, триглицериды, нефтяные дистилляты, терпены) у больных практически не нашли. У 47 из 50 пациентов нашли ТГК (тетрагидроканнабинол, психоактивное вещество конопли) или его метаболиты, либо они сами сообщали о ТГК-картриджах [2]. Никотин обнаружили у 64%.

Почему именно он? Витамин-Е-ацетат безопасен в кремах и капсулах, а нелегальные производители использовали его как загуститель, чтобы разбавить дорогое ТГК-масло и сохранить «густой» вид жидкости. При вдыхании оно оседает в альвеолах и, по основной гипотезе, нарушает работу сурфактанта, плёнки, которая не даёт альвеолам слипаться. Причинность подтвердили на животных: у мышей, дышавших аэрозолем витамин-Е-ацетата, развивалось повреждение лёгких с теми же «нагруженными жиром» макрофагами, что и у людей [8].

Честная оговорка от самих CDC: доказательств достаточно, чтобы назвать витамин-Е-ацетат сильно связанным со вспышкой, но недостаточно, чтобы исключить вклад других химикатов в части случаев [3]. У трёх пациентов из 51 его в лёгких не было.

Откуда брали картриджи и при чём тут ТГК

Из 1979 пациентов с известной историей употребления 82% парили продукты с ТГК, из них 34% только ТГК; 57% сообщали о никотиновых продуктах, и лишь 13% парили исключительно никотин [4].

Самое показательное — источник. Среди тех, кто рассказал, где брал ТГК-картриджи, 78% покупали их только через неформальные каналы: у друзей, родственников, с рук или у онлайн-дилеров. Лишь 16% брали исключительно в легальных магазинах [4]. С никотиновыми жидкостями картина обратная: 69% покупали их в обычной рознице [4]. Подростки 13–17 лет чаще всех брали и то и другое «с рук», подробнее в разборе вейпинга у подростков.

Те 13%, кто парил только никотин, остаются неудобным пятном. Часть из них, вероятно, скрыла употребление ТГК (опросы шли в штатах, где конопля запрещена), часть могла получить другую, не найденную примесь. Доказано лишь одно: таких случаев мало и витамин-Е-ацетат у них не находили.

Симптомы: почему болезнь принимали за пневмонию и отравление

Клиника складывалась из трёх блоков, и именно их сочетание сбивало врачей с толку [1].

Симптомы нарастали днями, а не часами. Многие приходили с жалобой на рвоту и температуру, а дыхательную часть замечали позже. Отсюда ошибочные диагнозы «гастроэнтерит», «вирус», «отравление». В серии из Рочестера у 83% пациентов были одновременно одышка, лихорадка и рвота [7]. В итоге 95% заболевших госпитализировали, 26% пришлось перевести на искусственную вентиляцию лёгких [1]. От обычной бактериальной пневмонии EVALI отличает главное: антибиотики не помогают, посевы и тесты на возбудителей остаются чистыми.

С чем срочно к врачу

Если вы парите (что угодно: никотин, ТГК, «безникотиновые» жидкости) и появилось любое из перечисленного, нужна очная оценка в ближайшие часы, а не «подождать до понедельника»:

• одышка в покое или при обычной ходьбе, которой раньше не было;
• кашель с лихорадкой выше 38°, которые держатся больше двух-трёх дней;
• боль в груди при дыхании;
• тошнота и рвота в сочетании с кашлем или одышкой;
• сатурация по пульсоксиметру ниже 95% на воздухе (порог госпитализации по CDC [6]);
• синеватые губы, спутанность, дыхание чаще 24 в минуту: это повод вызывать скорую.

Обязательно скажите врачу, что и как давно вы парили, включая продукты с ТГК и жидкости с рук. Без этого диагноз EVALI поставить почти невозможно, а время уходит.

Как ставят диагноз и что видно на КТ

EVALI — диагноз исключения, единого анализа на него нет. Алгоритм, выработанный к октябрю 2019 года [6, 7]:

1. Подробный опрос о вейпинге за последние 90 дней: что, откуда, как часто.
2. Рентген грудной клетки всем; при неясной картине — КТ.
3. Исключение инфекции: тесты на грипп и респираторные вирусы (позже и COVID-19), посевы крови и мокроты.
4. Сатурация ниже 95% на воздухе или дыхательная недостаточность — госпитализация.
5. Бронхоскопия с лаважем — только когда картина неясна.

На КТ типичная картина — двусторонние затемнения по типу «матового стекла» (так рентгенологи называют полупрозрачное помутнение лёгочной ткани, через которое ещё видны сосуды), часто с узкой полоской сохранной ткани под плеврой [1, 7]. Сама по себе КТ не отличает EVALI от других пневмонитов. О том, что вообще умеет и не умеет томография лёгких, есть отдельный разбор низкодозной КТ, но там речь о скрининге рака, а не об острых состояниях.

Как лечат и как быстро проходит

Специфического антидота нет. Лечение состоит из трёх вещей [6, 7]:

• полный отказ от вейпинга, это главное условие выздоровления;
• поддержка дыхания: кислород, при тяжёлом течении — вентиляция;
• системные глюкокортикоиды при нарастающей дыхательной недостаточности, обычно после исключения инфекции.

Доказательная база по гормонам слабая: рандомизированных исследований во время вспышки провести не успели, рекомендация опирается на серии случаев [6, 7]. В рочестерской серии все 12 пациентов выздоровели, медианный срок госпитализации составил 7 дней, а у всех, кто пришёл на контроль, КТ очистилась и спирометрия вернулась к норме [7].

Риск не заканчивается выпиской: часть пациентов попадала в больницу повторно, несколько человек умерли уже дома, и фактором риска был возврат к вейпингу. Поэтому контрольный визит в течение 1–2 недель после выписки входит в официальные рекомендации [6].

Чем EVALI отличается от обычного вреда вейпов

Главный раздел для тех, кто парит никотин и хочет понять, относится ли вспышка к нему.

Вывод двусторонний. «Любой вейп вызывает EVALI» — ложь: данные говорят о конкретной примеси в конкретных продуктах. «Раз EVALI от нелегальных картриджей, легальный вейп безопасен» — тоже ложь: обзор BMJ 2022 года прямо говорит, что эффекты многолетнего вейпинга на лёгкие неизвестны, а сам вейпинг «не без риска» [9]. Об этой серой зоне подробно в разборе вейпы — безопаснее сигарет или ловушка, а о другом, медленном поражении мелких бронхов — в статье о попкорновой болезни и диацетиле.

Что происходит с EVALI сейчас

Вспышка закончилась к весне 2020 года: витамин-Е-ацетат ушёл из оборота, спрос на картриджи с рук упал. Единичные случаи описывают и после 2020 года, в том числе за пределами США, но массовой волны больше не было. EVALI остаётся в учебниках как рабочий диагноз, а для читателя исчезновение вспышки из новостей не отменяет механизма: нелегальный рынок жидкостей никуда не делся, и что в них добавляют сегодня, не знает никто.

Что делать: короткий план

1. Не покупать и не использовать жидкости и картриджи «с рук», с неизвестным составом, особенно содержащие ТГК. Одна эта мера убрала бы почти все случаи 2019 года.
2. Если парите никотин, честно признать: отсутствие EVALI не делает это занятие безопасным. Лучший исход — бросить, второй по пользе — не переходить на нелегальные продукты ради экономии.
3. При кашле, одышке, температуре и рвоте на фоне вейпинга — к врачу в первые два-три дня, с прямым рассказом о том, что парили.
4. Сатурация ниже 95% на воздухе, одышка в покое, синие губы — скорая.
5. После перенесённого EVALI не возвращаться к вейпингу: повторные госпитализации и смерти после выписки описаны у вернувшихся.
6. Родителям подростков: спросить напрямую, что и откуда. Подростки чаще всех берут продукты неформально.

Частые вопросы

EVALI бывает от обычного никотинового вейпа?

В чистом виде — редко. Из госпитализированных в 2019 году только 13% сообщали, что парили исключительно никотин, а витамин-Е-ацетат у таких пациентов не находили. Исключить полностью нельзя: часть больных могла скрыть употребление ТГК, и у части могла быть другая примесь. Никотиновый вейп при этом несёт собственный, более медленный вред.

Что такое витамин-Е-ацетат и почему он опасен именно при вдыхании?

Это маслянистое производное витамина Е, безвредное в кремах и капсулах. Нелегальные производители добавляли его в ТГК-жидкости как загуститель. При нагреве и вдыхании масло оседает в альвеолах, нарушает работу сурфактанта и вызывает воспаление. У мышей аэрозоль витамин-Е-ацетата вызывал поражение лёгких, похожее на человеческое.

Как врач поймёт, что это EVALI, а не пневмония?

Единого теста нет, диагноз ставят методом исключения: вейпинг в последние 90 дней, двусторонние затемнения на снимке и отрицательные тесты на инфекции. Антибиотики при EVALI не помогают, а посевы остаются чистыми. Поэтому так важно самому сказать врачу о вейпинге.

EVALI лечится, или это необратимое повреждение?

У большинства лечится. При отказе от вейпинга, поддержке кислородом и курсе глюкокортикоидов основная масса пациентов шла на поправку за одну-две недели, а на контрольной КТ изменения исчезали. Смертность среди госпитализированных составила около 2%, умирали в основном люди старше 35 лет с хроническими болезнями.

Вспышка закончилась, значит, можно не бояться?

Вспышка закончилась к весне 2020 года, когда витамин-Е-ацетат ушёл из оборота. Механизм при этом никуда не делся: любая новая примесь в нелегальной жидкости может дать похожую картину. Единичные случаи описывают и после 2020 года. Правило «не парить ничего, купленного с рук» остаётся в силе.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. EVALI и другие поражения лёгких могут развиваться быстро и угрожать жизни. Если на фоне вейпинга появились одышка, кашель с лихорадкой, боль в груди, рвота или снижение сатурации, обратитесь за очной медицинской помощью немедленно, а при одышке в покое или посинении губ вызывайте скорую. Не ставьте себе диагноз по статье и не откладывайте визит, рассчитывая, что «само пройдёт».

Источники

1. Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. (2020). Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin — Final Report. N Engl J Med, 382(10), 903–916. PubMed: 31491072
2. Blount BC, Karwowski MP, Shields PG, et al. (2020). Vitamin E Acetate in Bronchoalveolar-Lavage Fluid Associated with EVALI. N Engl J Med, 382(8), 697–705. PubMed: 31860793
3. Krishnasamy VP, Hallowell BD, Ko JY, et al. (2020). Update: Characteristics of a Nationwide Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury — United States, August 2019–January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 69(3), 90–94. PubMed: 31971931
4. Ellington S, Salvatore PP, Ko J, et al. (2020). Update: Product, Substance-Use, and Demographic Characteristics of Hospitalized Patients in a Nationwide Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury — United States, August 2019–January 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 69(2), 44–49. PubMed: 31945038
5. Werner AK, Koumans EH, Chatham-Stephens K, et al. (2020). Hospitalizations and Deaths Associated with EVALI. N Engl J Med, 382(17), 1589–1598. PubMed: 32320569
6. Siegel DA, Jatlaoui TC, Koumans EH, et al. (2019). Update: Interim Guidance for Health Care Providers Evaluating and Caring for Patients with Suspected E-cigarette, or Vaping, Product Use Associated Lung Injury — United States, October 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 68(41), 919–927. PubMed: 31633675
7. Kalininskiy A, Bach CT, Nacca NE, et al. (2019). E-cigarette, or vaping, product use associated lung injury (EVALI): case series and diagnostic approach. Lancet Respir Med, 7(12), 1017–1026. PubMed: 31711871
8. Bhat TA, Kalathil SG, Bogner PN, et al. (2020). An Animal Model of Inhaled Vitamin E Acetate and EVALI-like Lung Injury. N Engl J Med, 382(12), 1175–1177. PubMed: 32101656
9. Jonas A (2022). Impact of vaping on respiratory health. BMJ, 378, e065997. PubMed: 35851281

#120dnk #наука #evali #вейпинг #респираторныеболезни