Последние семь лет в лечении мигрени случилось то, чего не было десятилетиями: появились лекарства, придуманные именно под мигрень, а не позаимствованные у эпилепсии, депрессии или гипертонии. Их мишень — белок с невыразительным именем CGRP. В этой статье разберём, что это за препараты, что реально показали клинические испытания, кому они меняют жизнь и почему в России их пока сложно достать.

Представьте человека, который двадцать лет живёт с мигренью 12–15 дней в месяц. Он перепробовал бета-блокаторы (сонливость, давление в пол), топирамат (туман в голове и покалывание в пальцах), амитриптилин (набор веса и сухость во рту). Ничего толком не помогло или побочки оказались хуже самой боли. Именно для таких людей и появился новый класс. Разберёмся честно, без рекламного придыхания.

Что такое CGRP и при чём тут мигрень

CGRP расшифровывается как calcitonin gene-related peptide — кальцитонин-ген-родственный пептид. Дальше по тексту будем звать его просто «пептид CGRP» или по аббревиатуре. Это сигнальная молекула, которую выбрасывают окончания тройничного нерва — того самого, что отвечает за чувствительность лица и головы.

Во время приступа мигрени уровень этого пептида в крови подскакивает. Он расширяет сосуды мозговых оболочек и, что важнее, раскручивает передачу боли по тройничному нерву. Если ввести CGRP человеку с мигренью, у него часто запускается приступ. Уберёшь эффект пептида — приступ либо не начинается, либо проходит. На этой простой логике и построили оба новых класса лекарств: одни перехватывают сам пептид или его рецептор антителами, другие блокируют рецептор маленькой молекулой.

Два класса препаратов: антитела и гепанты

Хотя мишень общая, устроены лекарства по-разному, и это влияет на то, как их принимают.

Моноклональные антитела. Крупные белковые молекулы, которые вводят под кожу (или капельно раз в квартал у одного препарата). Работают долго, поэтому колют раз в месяц или раз в три месяца. Только для профилактики. Сюда входят эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Эренумаб бьёт по рецептору, остальные три связывают сам пептид.

Гепанты. Маленькие молекулы в таблетках, блокирующие рецептор пептида CGRP. Их два применения: снять уже начавшийся приступ (уброгепант, римегепант) и профилактика ежедневным или через день приёмом (атогепант, римегепант). То есть один и тот же римегепант умеет и купировать, и предупреждать.

Признак Антитела Гепанты
Форма Укол под кожу / капельница Таблетка
Как часто Раз в месяц или в квартал Ежедневно, через день или по приступу
Задача Только профилактика Купирование и профилактика
Примеры эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб уброгепант, римегепант, атогепант

Что показали исследования: вердикт «доказано»

Здесь мы стоим на твёрдой земле. По CGRP-препаратам проведены десятки рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний — золотой стандарт доказательности. Согласно данным PubMed, картина такая.

Эренумаб при эпизодической мигрени (испытание STRIVE, почти тысяча человек): доза 140 мг снижала число дней с мигренью на 3,7 в месяц против 1,8 на плацебо, а половина приступов и больше уходила у 50% пациентов против 27% на плацебо (DOI). При хронической мигрени (15+ дней головной боли в месяц) тот же эренумаб убирал 6,6 дня против 4,2 на плацебо (DOI).

Галканезумаб в испытании EVOLVE-2 дал минус 4,2–4,3 дня мигрени против 2,3 на плацебо (DOI). Атогепант в таблетках при эпизодической мигрени (испытание ADVANCE) снижал частоту приступов дозозависимо, до минус 4,2 дня на 60 мг против 2,5 на плацебо (DOI), а при хронической мигрени (испытание PROGRESS) убирал 7,5 дня против 5,1 (DOI).

Гепанты работают и как «скорая помощь». Римегепант в рассасывающейся таблетке снимал боль полностью через 2 часа у 21% против 11% на плацебо, а самый мучительный симптом уходил у 35% против 27% (DOI). Тот же римегепант через день работал и на профилактику (DOI).

Честная оговорка про цифры: разница с плацебо в 1,5–2,5 дня выглядит скромно, и эффект плацебо в мигрени большой. Но за средними цифрами прячется группа людей, у которых препарат срабатывает мощно, вплоть до почти полного исчезновения приступов. Именно поэтому в 2024 году Американское общество головной боли официально признало CGRP-препараты лечением первой линии, отметив, что доказательная база по ним превосходит любую другую профилактику мигрени (DOI).

Кому это особенно ценно

Максимальную пользу приносят два сценария.

Когда старая профилактика провалилась. Отдельное испытание LIBERTY брало людей, у которых уже не сработали от двух до четырёх профилактических препаратов. У них эренумаб давал ощутимый ответ вдвое чаще плацебо (30% против 14%) (DOI). Для «трудных» пациентов, которым раньше нечего было предложить, это принципиальный сдвиг.

Хроническая мигрень. Когда голова болит 15 и больше дней в месяц, жизнь фактически перестроена вокруг боли. Здесь и антитела, и атогепант показали устойчивое снижение числа тяжёлых дней.

Если у вас мигрень пару раз в год, эти лекарства не нужны, вопрос решают обычные обезболивающие или триптаны для купирования. Профилактику вообще обсуждают, когда приступы частые (грубо от 4 дней в месяц) или очень тяжёлые. У женщин мигрень нередко привязана к циклу; про этот механизм отдельно стоит почитать в материале про фазы менструального цикла.

Безопасность и честные минусы

Профиль переносимости у нового класса в целом хороший, и это его сильная сторона. Сетевой мета-анализ 19 испытаний почти на 15 тысячах пациентов не нашёл значимого роста серьёзных нежелательных явлений против плацебо (DOI). Частые побочки предсказуемы: у уколов — боль и реакция в месте инъекции, у эренумаба заметен запор, у таблеток-гепантов — запор и тошнота.

Отдельный плюс гепантов: в отличие от привычных обезболивающих и триптанов, ими нельзя «доиграться» до абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли — той, что возникает от слишком частого приёма анальгетиков. Это редкое сочетание, когда препарат и купирует приступ, и не загоняет в порочный круг.

Теперь минусы, которые продавцы биохакинга проговаривать не любят.

  • Дорого. Это дорогие оригинальные препараты, месячная терапия обходится в десятки тысяч рублей. Дженериков нет.
  • Доступность в России ограничена. Часть препаратов класса в РФ не зарегистрирована или недоступна в аптеках, приходится искать обходные пути. Это отдельная головная боль в прямом смысле.
  • Долгосрочные данные ещё копятся. Самому старому препарату класса меньше десяти лет. По безопасности за 10–20 лет непрерывного применения данных пока нет, и это честно указывают сами авторы испытаний.
  • Не всем помогает. Часть людей не отвечает вовсе. Заранее предсказать, кто попадёт в «мощно ответивших», нельзя.

Мигрень нередко списывают на «сосуды» и лечат ноотропами и сосудистыми капельницами без доказательной базы. CGRP-препараты как раз тот случай, когда за громким названием стоит реальная доказательность, а не маркетинг. Но назначает их невролог после разбора вашего конкретного случая, а не менеджер клиники по прайсу.

Что делать: короткий план

  1. Считайте дни. Заведите дневник головной боли хотя бы на месяц-два: сколько дней в месяц болит, какой характер боли, что помогает. Без этой цифры разговор о профилактике беспредметен.
  2. Идите к неврологу, а не к «сосудистому» терапевту. Мигрень ставится клинически, по критериям, а не по УЗИ сосудов шеи. Если предлагают капать актовегин «для сосудов мозга», это не про мигрень.
  3. Сначала базовое. При редких приступах достаточно грамотного купирования (НПВС, триптаны) и работы с триггерами: сон, режим, стресс. Из добавок реальную доказательную поддержку имеет магний и рибофлавин.
  4. CGRP — когда приступы частые или тяжёлые. Обсуждайте этот класс, если мигрень мешает жить, а обычная профилактика не сработала или дала невыносимые побочки.
  5. Не назначайте себе сами. Есть противопоказания и нюансы (беременность, планирование, сердечно-сосудистые состояния). Решение принимает врач.
  6. Красные флаги мимо мигрени. Внезапная «громоподобная» боль, боль с лихорадкой и ригидностью шеи, новая боль после 50 лет, боль с неврологическим дефицитом требуют не профилактики, а срочного обследования, иногда МРТ.

Частые вопросы

Это гормоны или химиотерапия?

Нет. Моноклональные антитела — это не гормоны и не «химия». Это белковые молекулы, которые точечно перехватывают один конкретный сигнальный пептид. Гепанты — маленькие молекулы, блокирующие его рецептор. Ни то, ни другое не подавляет иммунитет и не действует как гормональные препараты.

Можно ли принимать CGRP-препараты постоянно?

Профилактические формы (антитела, атогепант) рассчитаны на длительный приём курсами по несколько месяцев с оценкой эффекта. Обычно через полгода-год врач решает, продолжать или сделать паузу. Долгосрочные данные за 10+ лет пока накапливаются, поэтому наблюдение у невролога обязательно.

Чем гепанты лучше триптанов для снятия приступа?

Триптаны эффективнее в среднем, но сужают сосуды, поэтому противопоказаны при ишемической болезни сердца, инсульте в анамнезе, неконтролируемой гипертонии. Гепанты сосуды не сужают, и ими нельзя вызвать лекарственную головную боль. Для людей с сердечно-сосудистыми ограничениями это важное преимущество.

Почему в России их сложно купить?

Часть препаратов класса не зарегистрирована в РФ или отсутствует в аптечной продаже, а зарегистрированные стоят дорого и не покрываются ОМС. Ситуация постепенно меняется, но пока доступность заметно хуже, чем в Европе и США.

Помогут ли они при головной боли напряжения?

Нет, их доказательная база — именно мигрень (эпизодическая и хроническая) и отчасти кластерная головная боль. При обычной головной боли напряжения CGRP-препараты не показаны и работать не будут.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. CGRP-препараты — рецептурные средства с противопоказаниями; подбирает и назначает их невролог после очного осмотра. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте лечение мигрени самостоятельно.

Источники

  1. Goadsby P.J., Reuter U., Hallström Y. et al. (2017). A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. New England Journal of Medicine, 377(22), 2123–2132. PubMed: 29171821
  2. Tepper S., Ashina M., Reuter U. et al. (2017). Safety and efficacy of erenumab for preventive treatment of chronic migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Neurology, 16(6), 425–434. PubMed: 28460892
  3. Reuter U., Goadsby P.J., Lanteri-Minet M. et al. (2018). Efficacy and tolerability of erenumab in patients with episodic migraine in whom two-to-four previous preventive treatments were unsuccessful (LIBERTY). Lancet, 392(10161), 2280–2287. PubMed: 30360965
  4. Skljarevski V., Matharu M., Millen B.A. et al. (2018). Efficacy and safety of galcanezumab for the prevention of episodic migraine: EVOLVE-2. Cephalalgia, 38(8), 1442–1454. PubMed: 29848108
  5. Croop R., Goadsby P.J., Stock D.A. et al. (2019). Efficacy, safety, and tolerability of rimegepant orally disintegrating tablet for the acute treatment of migraine: a randomised, phase 3 trial. Lancet, 394(10200), 737–745. PubMed: 31311674
  6. Croop R., Lipton R.B., Kudrow D. et al. (2020). Oral rimegepant for preventive treatment of migraine: a phase 2/3 randomised trial. Lancet, 397(10268), 51–60. PubMed: 33338437
  7. Ailani J., Lipton R.B., Goadsby P.J. et al. (2021). Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine (ADVANCE). New England Journal of Medicine, 385(8), 695–706. PubMed: 34407343
  8. Pozo-Rosich P., Ailani J., Ashina M. et al. (2023). Atogepant for the preventive treatment of chronic migraine (PROGRESS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 402(10404), 775–785. PubMed: 37516125
  9. Charles A.C., Digre K.B., Goadsby P.J. et al. (2024). CGRP-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache, 64(4), 333–341. PubMed: 38466028

#120dnk #здоровье #мозг #наука #профилактика