Невралгия тройничного нерва: симптомы, причины и лечение

Невралгия тройничного нерва — приступы резкой боли-«молнии» в половине лица, одна из самых сильных болей в медицине. Её годами путают с зубной, и люди теряют здоровые зубы зря.

Разберём по делу: чем эта боль отличается от любой другой, что её запускает, почему обычные обезболивающие тут бесполезны и какой препарат действительно снимает приступы. На мой взгляд, данные говорят однозначно: чем раньше человек попадает к неврологу, тем меньше лишних процедур и страданий он проходит по дороге к диагнозу.

Что это за боль и почему она особенная

Тройничный нерв (nervus trigeminus) — главный чувствительный нерв лица. Он идёт тремя ветвями: к области вокруг глаза и лба, к скуле и верхней челюсти, к нижней челюсти. При невралгии по одной или нескольким ветвям бьёт короткая пронзительная боль — её описывают как разряд тока, укол ножом или вспышку.

Ключевые черты, по которым невролог узнаёт именно эту болезнь:

• Приступы очень короткие — от долей секунды до пары минут, потом отпускает.
• Односторонняя — почти всегда болит одна половина лица.
• Пароксизмальная — накатывает залпами, между ними может быть полное затишье.
• Провоцируется прикосновением, а не глубоким нажатием.

Именно из-за этих особенностей боль так узнаваема — и так мучительна. В классификации Международного общества головной боли это отдельный диагноз с чёткими критериями.

Что запускает приступ: триггерные зоны

Парадокс невралгии в том, что её включает не сильная травма, а лёгчайшее касание. На лице есть триггерные зоны — обычно у крыла носа, угла рта, на щеке или дёсне. Дотронулся — и разряд.

Типичные бытовые триггеры:

• умывание, бритьё, нанесение крема;
• чистка зубов;
• жевание, глотание, разговор;
• лёгкий сквозняк или холодный ветер в лицо;
• улыбка.

Человек начинает избегать этих действий: перестаёт нормально есть, не чистит зубы на больной стороне, прикрывает лицо на улице. Это само по себе подсказка врачу — здоровая боль так себя не ведёт.

Почему так болит: нейроваскулярный конфликт

В большинстве случаев (это называют классической невралгией) причина механическая. У места, где нерв выходит из ствола мозга, его пережимает пульсирующий кровеносный сосуд — чаще всего петля верхней мозжечковой артерии. Постоянное биение сосуда о нерв стирает его защитную оболочку — миелин. Оголённые волокна начинают «коротить»: обычный сигнал о лёгком прикосновении превращается в залп болевых импульсов. Это и есть нейроваскулярный конфликт.

Вторичная невралгия — когда за симптомом стоит другая болезнь. Тогда нерв повреждён не сосудом, а:

• рассеянным склерозом — бляшка демиелинизации задевает корешок нерва (частая причина у людей до 40 лет и при двусторонней боли);
• опухолью в области мостомозжечкового угла, сдавливающей нерв;
• реже — сосудистой мальформацией или последствием инфекции.

Поэтому диагноз никогда не ставят «на глаз»: за одной и той же болью могут стоять принципиально разные причины.

Почему её путают с зубной болью

Вторая и третья ветви идут к верхней и нижней челюсти, поэтому первый приступ ощущается как больной зуб. Человек идёт не к неврологу, а к стоматологу. Дальше запускается печальный сценарий: лечат «подозрительный» зуб, депульпируют, ставят пломбу, потом удаляют — а боль остаётся, потому что зуб был здоров.

Отличить помогает характер боли. Зубная боль обычно тянущая, ноющая, длится долго, реагирует на горячее и холодное, локализуется в конкретном зубе. Невралгия — это молния: доли секунды, от прикосновения к коже или дёсне, без реакции на температуру пищи.

Простое правило: если «зуб» бьёт током от прикосновения к щеке и не унимается от обезболивающих — это повод к неврологу, а не к бормашине.

Как ставят диагноз

Диагноз в первую очередь клинический — по описанию боли и её провокаторов. Невролог проверяет чувствительность лица, работу жевательных мышц, роговичный рефлекс.

Обязательный шаг — МРТ головного мозга, желательно с прицельным протоколом на область тройничного нерва и с контрастом. Задача снимка — не «подтвердить невралгию», а найти или исключить причину: тот самый сосуд у корешка, бляшку рассеянного склероза, опухоль. Если интересно, как томограф вообще видит мягкие ткани, у нас есть разбор принципа работы МРТ на пальцах. Настораживающие признаки вторичной причины — молодой возраст, двусторонняя боль, снижение чувствительности лица, глухота на одно ухо.

Чем лечат: почему это не обычные обезболивающие

Главная ошибка — глушить приступы анальгетиками и НПВС (ибупрофен, парацетамол). При невралгии они почти не работают, потому что боль не воспалительная, а нейропатическая — от «коротящего» нерва.

Препарат первой линии — карбамазепин, противосудорожное средство. Он стабилизирует мембраны перевозбуждённых нервных волокон и гасит патологические разряды. Его эффективность при этой болезни показана давно и подтверждается Кокрейновскими обзорами по карбамазепину при нейропатической боли. Ответ часто настолько яркий, что сам по себе поддерживает диагноз. Минус — заметные побочные эффекты: сонливость, головокружение, влияние на печень и кровь, поэтому дозу подбирает врач и контролирует анализы.

Вторая опция — окскарбазепин, близкий по действию, но обычно легче переносится. При недостаточном эффекте добавляют или пробуют ламотриджин, габапентин, прегабалин, баклофен. Подбор препаратов — задача невролога, а не самолечения.

Когда нужна операция

Со временем лекарства могут перестать держать боль или давать невыносимые побочки. Тогда обсуждают вмешательство. Выбор зависит от возраста, состояния и того, виден ли на МРТ конфликт с сосудом.

• Микроваскулярная декомпрессия (операция Джаннетты) — «золотой стандарт» при классической невралгии с сосудистым конфликтом. Нейрохирург через доступ за ухом раздвигает сосуд и нерв, прокладывая между ними мягкую прокладку. Это устраняет саму причину. Долгосрочные результаты хорошие: классическое исследование отдалённых исходов декомпрессии в NEJM показало стойкое избавление от боли у большой доли пациентов спустя годы.
• Радиочастотная ризотомия и другие чрескожные методики — прицельно повреждают болевые волокна нерва через прокол. Менее травматично, но выше риск онемения лица и рецидива.
• Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) — прицельное облучение корешка без разрезов. Эффект развивается не сразу, подходит пожилым и тем, кому большая операция противопоказана.

Ни один из методов не «на все случаи» — решение принимают вместе с нейрохирургом.

Что делать, если подозреваете у себя невралгию

1. Не удаляйте зубы на всякий случай. Если боль похожа на прострелы от прикосновения — сначала исключите невралгию.
2. Идите к неврологу, а не только к стоматологу. Опишите: где болит, как долго длится приступ, что его запускает.
3. Сделайте МРТ головного мозга по назначению врача — чтобы найти или исключить причину.
4. Не глушите боль анальгетиками месяцами. Их неэффективность — сама по себе важный признак, а бесконтрольный приём вредит желудку и печени.
5. Принимайте карбамазепин/окскарбазепин строго по схеме врача, с контролем анализов. Не подбирайте дозу сами.
6. Ведите дневник приступов — частота, триггеры, эффект лекарств. Это ускорит подбор терапии.
7. Если лекарства перестали помогать — просите направление к нейрохирургу обсудить операцию, не терпите годами.

Хроническая боль такой силы бьёт не только по лицу — она рушит сон и психику. Стоит параллельно позаботиться о том, как наладить сон и что реально помогает при тревожности, пока идёт лечение основной причины. Сама невралгия входит в число тяжёлых нейропсихических страданий современного человека именно из-за этой изматывающей составляющей.

Частые вопросы

Невралгия тройничного нерва проходит сама?

Болезнь течёт волнами: ремиссии могут длиться недели и месяцы, а потом приступы возвращаются, часто чаще и сильнее. Рассчитывать на самоизлечение не стоит — без лечения качество жизни падает, а зона поражения нерва со временем расширяется.

Помогают ли обычные обезболивающие при этой боли?

Почти нет. Боль нейропатическая, а не воспалительная, поэтому ибупрофен, парацетамол и подобные средства бьют мимо. Работают противосудорожные — в первую очередь карбамазепин, который назначает и контролирует невролог.

Как отличить невралгию от зубной боли?

Невралгия — это короткий прострел-«молния» от лёгкого прикосновения к коже или дёсне, длится секунды и не реагирует на горячее и холодное. Зубная боль ноющая, длительная, привязана к конкретному зубу и усиливается от температуры. Если анальгетики не помогают, а «зуб» бьёт током от касания щеки — идите к неврологу.

Зачем при невралгии делают МРТ?

Чтобы найти или исключить причину: сдавление нерва сосудом, бляшку рассеянного склероза или опухоль. От причины зависит тактика — от таблеток до операции. Особенно важно МРТ при двусторонней боли, у молодых людей и при снижении чувствительности лица.

Операция Джаннетты — это опасно?

Микроваскулярная декомпрессия — полноценная нейрохирургическая операция со своими рисками, но при классической невралгии с сосудистым конфликтом она даёт самый стойкий результат и устраняет саму причину. Решение принимают индивидуально с нейрохирургом, взвесив возраст, состояние и данные МРТ.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Невралгия тройничного нерва требует очного обследования у невролога и подбора терапии специалистом. Не начинайте и не отменяйте противосудорожные препараты самостоятельно.

Источники

Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, и др. (2019). European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. European Journal of Neurology, 26(6), 831–849. PubMed: 30860637

Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Kalso EA. (2014). Carbamazepine for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD005451. PubMed: 24719027

Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, и др. (1996). The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. New England Journal of Medicine, 334(17), 1077–1083. PubMed: 8598865

Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, и др. (2016). Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research. Neurology, 87(2), 220–228.

#120dnk #здоровье #наука #неврология #больвлице