Менопаузальная гормональная терапия: за, против и риски

Летом 2002 года одно исследование за неделю обвалило назначения гормонов при менопаузе почти по всему западному миру. Через пятнадцать лет те же данные перечитали и получили другой ответ: дело было не в гормонах как таковых, а в том, кому и когда их давали. Разбираем, что реально показали исследования, где заканчивается доказанная польза и начинается маркетинг, и почему без разницы между относительным и абсолютным риском в этой теме невозможно понять вообще ничего.

Типичная сцена. Женщине 52 года, приливы по восемь раз за ночь, сон разбит на куски, на работе она уже боится открывать рот на совещании. Она приходит к врачу, слышит слово «гормоны» и вспоминает мамину подругу, которой «от гормонов был рак». Уходит с настойкой пустырника. Через год у неё бессонница, тревога и минус пять процентов костной массы. Параллельно её ровесница из соседнего подъезда покупает в частной клинике «биоидентичные гормоны по слюне» за сто тысяч рублей и уверена, что купила молодость. Обе оказались в ловушке, и обе по одной причине: между «яд» и «эликсир» им никто не показал середину.

Что такое МГТ и зачем она вообще нужна

Менопауза — не болезнь, а физиологический этап: яичники перестают производить эстрадиол и прогестерон. Средний возраст последней менструации — около 51 года. Проблема в том, что падение эстрогенов у части женщин проходит незаметно, а у части превращает жизнь в ад: приливы, ночная потливость, бессонница, тревога, сухость и боль при близости, рецидивирующие циститы, ускоренная потеря костной массы. Тяжёлые симптомы держатся в среднем 7–10 лет, а у трети женщин дольше.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — это возврат в организм эстрогена в дозе, достаточной, чтобы снять симптомы. Раньше её называли ЗГТ, заместительная гормональная терапия; термин сменили сознательно, потому что «заместить» дореповые уровни гормонов никто не пытается, задача скромнее. Дальше по тексту — только МГТ.

Схем по сути две:

• Эстроген отдельно (моно-терапия). Только для женщин без матки, после гистерэктомии.
• Эстроген плюс прогестаген. Если матка на месте, эстроген без прикрытия разгоняет рост эндометрия и повышает риск рака матки. Прогестаген добавляют исключительно ради защиты эндометрия, своей пользы для симптомов у него почти нет.

Эта, казалось бы, техническая деталь окажется ключевой: почти весь тот риск, из-за которого гормонов боятся, приходится на вторую схему, а не на первую. Если интересна физиология эстрогенов сама по себе, у нас есть отдельный разбор про эстрогены у женщин, а симптомы менопаузы подробно расписаны в статье про климакс. Как подбирают терапию и что она даёт против симптомов — в отдельном разборе МГТ при менопаузе; эта статья сфокусирована на балансе пользы и рисков.

2002 год: как одно исследование остановило терапию

До 2002 года гормоны при менопаузе назначали щедро и почти как витамины: наблюдательные исследования показывали, что у женщин на МГТ реже случаются инфаркты, и врачи решили, что гормоны защищают сердце. Проверить это взялась Women's Health Initiative (WHI) — крупнейшее рандомизированное исследование в истории женского здоровья, больше 27 тысяч участниц.

31 мая 2002 года ветку «эстроген плюс прогестаген» остановили досрочно. Через 5,2 года наблюдения комитет по безопасности увидел, что превышен порог по раку груди, а суммарный баланс риска и пользы ушёл в минус (Rossouw и соавт., JAMA 2002). Новость разошлась по прессе как «гормоны вызывают рак», назначения рухнули в разы, и целое поколение женщин выросло с убеждением, что гормоны при климаксе — это русская рулетка.

Что на самом деле нашли в WHI

Вот полные результаты той самой ветки. Обратите внимание на два столбца: они рассказывают разные истории об одних и тех же данных.

Суммарный «глобальный индекс» вреда составил 19 дополнительных событий на 10 000 женщин в год. Цифра реальная, и мы её не оспариваем. Но заголовок «риск рака груди вырос на 26%» и строчка «плюс 8 случаев на 10 000 женщин в год» — это одно и то же число, поданное так, что от первого варианта холодеет спина, а второй заставляет достать калькулятор. И вот тут начинается самое важное.

Относительный риск и абсолютный: где спрятана паника

Относительный риск отвечает на вопрос «во сколько раз?». Абсолютный — на вопрос «а со сколькими женщинами это реально случится?». Первый почти всегда звучит громче.

Считаем на пальцах по данным WHI. В группе плацебо рак груди возникал примерно у 36 женщин из 10 000 за год. На комбинированной терапии — примерно у 45 из 10 000 (Chlebowski и соавт., JAMA 2020). Разница составляет 9 женщин на 10 000, то есть меньше одной десятой процента в год. Относительный прирост при этом составляет те самые «плюс 25–28%», которыми пугают заголовки.

Что это значит для конкретной женщины: если бы 10 000 женщин пять лет пили комбинированную МГТ, у 9 991 из них по части рака груди за год не поменялось бы ровным счётом ничего. Риск существует, и его нельзя обнулять уговорами. Но он относится к категории «редкое событие стало чуть менее редким», а не «половина заболеет».

Для калибровки: тот же WHI показал, что комбинированная терапия снижает переломы (все переломы HR 0,76), а эстроген в одиночку, наоборот, снижал заболеваемость раком груди и смертность от него — 0,30% против 0,37% в год, HR 0,78, а смертность от рака груди HR 0,60 при наблюдении больше 20 лет. Это самый неудобный для обеих сторон спора факт: гормон, который «вызывает рак», в чистом виде рак груди в рандомизированном исследовании не вызвал.

Правило, которое стоит унести из этой статьи целиком: любую цифру о риске гормонов, которая подана в процентах, требуйте перевести в «сколько женщин из 10 000». Без этого перевода разговор о гормонах превращается в обмен страхами.

Окно возможности: почему возраст старта решает всё

Главный вопрос к WHI задали не защитники гормонов, а сами исследователи. Средний возраст участницы на входе — 63,4 года. Женщине с приливами, которой нужна МГТ, обычно 50–54. То есть исследование, которым до сих пор пугают пятидесятилетних, изучало в основном женщин, у которых менопауза случилась десять и больше лет назад и у которых уже успел развиться атеросклероз.

Когда данные разложили по времени от менопаузы, картина рассыпалась на две разные (Rossouw и соавт., JAMA 2007):

Тренд статистически значим (p = 0,02). У женщин 50–59 лет избыточного риска ИБС не было вовсе, у женщин 70–79 лет — плюс 19 случаев на 10 000 в год. Эту закономерность назвали «окном возможности»: гормоны, начатые в первые годы после менопаузы, ведут себя в сосудах иначе, чем гормоны, начатые на старый атеросклероз.

Механистическое подтверждение пришло из отдельного рандомизированного исследования ELITE: эстрадиол замедлял утолщение стенки сонной артерии у женщин, у которых менопауза случилась меньше 6 лет назад, и не давал никакого эффекта у тех, кто был в менопаузе 10 лет и дольше (Hodis и соавт., NEJM 2016). Оговорка честная: ELITE мерил толщину стенки сосуда, а не инфаркты, это суррогатный показатель.

И самый спокойный аргумент из всех. Через 18 лет наблюдения за теми же 27 347 женщинами общая смертность в группе гормонов и в группе плацебо не различалась: 27,1% против 27,6%, HR 0,99 (Manson и соавт., JAMA 2017). Ни от сердца, ни от рака больше не умирали. Терапия, которую двадцать лет считали убийственной, за восемнадцать лет наблюдения не отняла ни одного года жизни в среднем по группе.

Два предупреждения, чтобы не скатиться в другую крайность. Во-первых, риск инсульта на МГТ повышался независимо от того, когда её начали (HR 1,32), и окно возможности его не закрывает. Во-вторых, «окно» не превращает гормоны в средство профилактики: снижение ИБС у молодых женщин было тенденцией, а не доказанным эффектом, и ни одна серьёзная организация не рекомендует пить гормоны ради сердца. Если сердце и сосуды — ваша основная тревога, работает другое: давление, холестерин и ЛПНП, движение и вес.

Свежая сверка: Cochrane, сентябрь 2026

В сентябре 2026 года вышло обновление кокрейновского обзора долгосрочных исходов МГТ: 24 исследования, 45 660 участниц. Его выводы совпадают с тем, что описано выше. Комбинированная терапия почти не меняет риск коронарных событий (RR 1,17), умеренно повышает риск инсульта (RR 1,39), венозного тромбоза (RR 2,03) и рака груди (RR 1,27) и снижает переломы (RR 0,78).

Две оговорки, без которых этот обзор легко переврать. Первая: поиск исследований в нём завершился ещё в сентябре 2024 года, а почти 70% данных дают два старых испытания, HERS и WHI, где почти все участницы были американками старше 60 лет с сопутствующими болезнями и в основном на таблетках. Переносить эти цифры на женщин 50–54 лет, на пластыри и гели и на современные схемы нужно осторожно, и обзор это прямо оговаривает. Вторая: он оценивает долгосрочные исходы, то есть смертность, инфаркты, рак и переломы, а не то, насколько хорошо гормоны снимают приливы; эффективность против симптомов считают отдельные обзоры. «2026 год» на обложке обзора — это дата публикации, а не дата включённых испытаний: новых исследований 2025–2026 годов в нём нет.

Что МГТ даёт доказанно

Здесь всё довольно скучно, потому что доказано неплохо.

Приливы и ночная потливость: доказано, эффект большой. Кокрейновский обзор 24 рандомизированных исследований: частота приливов падает примерно на 75% относительно плацебо (MacLennan и соавт., Cochrane 2004). Ни одно негормональное средство близко к этой цифре не подходит. В этом же обзоре спрятан лучший урок для всех, кто покупает БАДы от приливов: в группе плацебо приливы уменьшились на 57,7%. Симптомы менопаузы естественным образом колеблются и со временем слабеют, поэтому «мне помогло» — самый ненадёжный аргумент в этой теме. Работает средство или нет, можно узнать только в слепом сравнении с пустышкой. Про то, как на этом эффекте построен рынок, у нас есть разбор фитоэстрогенов при климаксе.

Урогенитальные симптомы: доказано. Сухость, жжение, боль при близости, учащённые циститы. Здесь чаще всего вообще не нужна системная терапия: локальный вагинальный эстроген почти не попадает в кровь. В крупнейшем метаанализе по раку груди вагинальные эстрогены оказались единственной формой МГТ, которая не давала избыточного риска (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Lancet 2019).

Кости: доказано. МГТ снижает потерю костной массы и реально уменьшает число переломов, включая перелом бедра. Нюанс в том, что ради одних только костей её обычно не назначают: если симптомов нет, есть препараты с более узким профилем риска. А ещё кости и мышцы держатся не на таблетке: силовые тренировки после 50 работают в ту же сторону, об этом отдельно в статье про саркопению.

Сон, настроение, «туман в голове»: частично, косвенно. Если сон рушится из-за ночных приливов, снятие приливов чинит сон. Если бессонница живёт своей жизнью, гормоны её не вылечат: там работает когнитивно-поведенческая терапия бессонницы и базовая гигиена сна.

Профилактика деменции, «продление молодости», упругая кожа: не доказано. Про это ниже.

Где риски реальны: рак груди в абсолютных числах

Не будем прятать неудобное. Риск рака груди при комбинированной терапии существует, он подтверждён и в рандомизированных исследованиях, и в наблюдательных, и он растёт с длительностью приёма.

Крупнейший метаанализ индивидуальных данных (108 647 случаев рака груди) даёт такие относительные риски у текущих пользовательниц (Lancet 2019):

Британское исследование почти на 100 тысячах случаев рака груди даёт похожие абсолютные цифры: 3–8 дополнительных случаев на 10 000 женщино-лет для монотерапии эстрогеном и 9–36 дополнительных случаев для комбинированной терапии (Vinogradova и соавт., BMJ 2020). Там же нашлось важное: риск заметно зависит от того, какой именно прогестаген. Хуже всех показал себя норэтистерон (OR 1,88), лучше всех — дидрогестерон (OR 1,24). А после отмены короткой (менее 5 лет) комбинированной терапии избыточный риск исчезал.

И честное противоречие, которое мы обязаны показать. Наблюдательные исследования говорят, что даже эстроген в одиночку слегка повышает риск рака груди (RR около 1,2–1,3). Рандомизированный WHI говорит ровно обратное: HR 0,78, риск ниже. Спор не закрыт. Разгадка, скорее всего, в разнице между «женщины, которым врачи назначали гормоны» и «женщины, которых распределил компьютер». Пока честный ответ звучит так: у монотерапии эстрогеном риск для груди в худшем случае мал, в лучшем — отсутствует; основной риск даёт добавленный прогестаген.

Для контекста: собственный вклад в риск рака груди у алкоголя, лишнего веса и малоподвижности сопоставим с комбинированной МГТ или больше. Про это подробнее в материале о профилактике рака.

Тромбы: почему форма препарата важнее самого гормона

Самая практичная часть всей темы, и её же чаще всего игнорируют.

Эстроген, проглоченный в виде таблетки, проходит через печень и меняет синтез факторов свёртывания. Эстроген, всосавшийся через кожу из пластыря или геля, печень минует. Разница в исходах огромная. Британский анализ 80 396 случаев венозных тромбозов (Vinogradova и соавт., BMJ 2019):

Трансдермальный эстроген не повышал риск тромбоза вообще. Авторы прямо пишут, что эту форму назначают недопустимо редко, а врачи по инерции выписывают таблетки. Если у женщины лишний вес, варикоз, мигрень с аурой, курение или тромбозы в семье, вопрос «а можно пластырь вместо таблетки?» стоит задать врачу первым. Про сами тромбозы и их диагностику — в статье про тромбоз глубоких вен.

Кому МГТ противопоказана

Список короткий и жёсткий. Абсолютные противопоказания:

• рак груди сейчас или в анамнезе, а также другие эстроген-зависимые опухоли;
• перенесённый венозный тромбоз, тромбоэмболия лёгочной артерии, известная тромбофилия;
• перенесённый инсульт, инфаркт, установленная ишемическая болезнь сердца;
• маточное кровотечение неясного происхождения (сначала выяснить причину);
• тяжёлая болезнь печени в активной фазе;
• беременность.

Относительные, где решение принимается индивидуально и обычно в пользу трансдермальной формы: мигрень с аурой, желчнокаменная болезнь, очень высокие триглицериды, ожирение, высокий семейный риск рака груди.

Отдельная категория, о которой почти не говорят: преждевременная недостаточность яичников (менопауза до 40–45 лет). Здесь логика переворачивается. Женщина не «добавляет лишние гормоны», она живёт с дефицитом, которого у её ровесниц нет, и этот дефицит бьёт по костям и сосудам десятилетиями. При ранней менопаузе гормональная терапия рекомендована как минимум до среднего возраста естественной менопаузы, и рассуждения про риски WHI к ней просто не применимы.

Чего МГТ не делает

Здесь мы включаем режим арбитра, потому что на этих обещаниях зарабатывают.

МГТ не назначают для профилактики хронических болезней. Не доказано, рекомендация против. Целевая группа US Preventive Services Task Force в 2022 году присвоила рекомендацию класса D (то есть «не применять») использованию гормонов ради профилактики хронических заболеваний у женщин без симптомов (USPSTF, JAMA 2022). Читать это надо аккуратно: рекомендация против профилактики у бессимптомных, а не против лечения симптомов. Разницу постоянно теряют по дороге, и обе стороны спора цитируют этот документ в свою пользу.

МГТ не эликсир молодости. Кожа на эстрогенах действительно чуть плотнее, но клинически значимого «омоложения» никто не показал. Продление жизни — тоже нет: за 18 лет наблюдения общая смертность не изменилась ни в плюс, ни в минус.

МГТ не защищает от деменции. У женщин, начавших терапию после 65 лет, в WHI риск деменции был выше, а не ниже. Для начавших рано доказательств пользы для мозга нет.

«Биоидентичные гормоны на заказ» и слюнные тесты — это опасно. Речь не про одобренные препараты эстрадиола и микронизированного прогестерона (они как раз биоидентичны по молекуле и вполне уместны), а про смеси, которые готовят в частных аптеках под индивидуальный «гормональный профиль по слюне». Дозы в них непредсказуемы, состав не контролируется, защита эндометрия не гарантирована, а слюнные тесты уровня гормонов не имеют доказанной диагностической ценности. Североамериканское общество по менопаузе прямо не рекомендует такие препараты (NAMS, Menopause 2022).

Вердикт. МГТ — это не яд и не эликсир. Это эффективное лекарство от конкретных симптомов с реальными, измеримыми и небольшими рисками, чей баланс сильно зависит от возраста, формы препарата и наличия матки. Для здоровой женщины моложе 60 лет или в пределах 10 лет от менопаузы, с выраженными симптомами и без противопоказаний, польза, как правило, перевешивает риск. Для женщины 70 лет, начинающей терапию «для молодости», не перевешивает. Обе эти фразы взяты из одного и того же исследования.

Что делать: короткий план

1. Определитесь, зачем. Гормоны при менопаузе оправданны, когда есть симптомы, которые портят жизнь: приливы, разрушенный сон, урогенитальные проблемы. Приём «для молодости» и «для профилактики» доказательной базы не имеет.
2. Посчитайте возраст и стаж менопаузы. Моложе 60 лет и меньше 10 лет от последней менструации — вы в благоприятном окне. Старше и дальше — баланс смещается, и решение должно быть намного осторожнее.
3. Проверьте противопоказания честно. Рак груди, тромбозы, инсульт и инфаркт в анамнезе, необъяснённые кровотечения — стоп-сигналы, а не повод искать «понимающего» врача.
4. Задайте врачу три вопроса про форму. Можно ли трансдермально (пластырь, гель) вместо таблеток? Какой именно прогестаген, и почему не микронизированный прогестерон или дидрогестерон? Если проблема только урогенитальная, зачем вообще системная терапия вместо локального вагинального эстрогена?
5. Требуйте абсолютные цифры. «Риск вырастет на 30%» — некорректный ответ. Корректный: «плюс столько-то случаев на 10 000 женщин в год для вашей схемы».
6. Не бросайте фундамент. Ни одна схема гормонов не отменяет силовые тренировки, белок, контроль давления и веса. По снижению общего риска смерти этот набор до сих пор обыгрывает любую таблетку.
7. Пересматривайте решение раз в год. С врачом: нужны ли ещё симптомы контролировать, не появились ли противопоказания, не пора ли снижать дозу.

Частые вопросы

Правда ли, что МГТ вызывает рак груди

Комбинированная терапия (эстроген + прогестаген) повышает риск, и это подтверждено. В абсолютных числах — около 8–9 дополнительных случаев на 10 000 женщин в год, риск растёт со стажем приёма и снижается после отмены. Монотерапия эстрогеном (для женщин без матки) в рандомизированном WHI риск рака груди не повышала, а снижала. Вагинальный эстроген риска не даёт вовсе.

С какого возраста и как долго можно принимать МГТ

Наиболее благоприятный баланс — старт в возрасте до 60 лет или в пределах 10 лет от последней менструации. Жёсткого срока «максимум 5 лет» современные рекомендации не содержат: решение пересматривают ежегодно, взвешивая симптомы и риски. Чем дольше приём комбинированной схемы, тем выше риск для груди, и это надо учитывать в разговоре с врачом.

Что безопаснее: таблетки или пластырь

По венозным тромбозам — однозначно трансдермальные формы. В британском исследовании на 80 тысячах случаев тромбоза таблетки повышали риск в 1,58 раза, а пластыри и гели не повышали его вообще (OR 0,93). Женщинам с лишним весом, варикозом, мигренью с аурой или тромбозами в семье трансдермальную форму стоит обсуждать в первую очередь.

Помогают ли фитоэстрогены и БАДы вместо гормонов

Эффект у них есть, но скромный, и он заметно слабее гормонов. Ключевая ловушка: в кокрейновском обзоре плацебо само снижало приливы почти на 58%, поэтому личные отзывы «мне помогло» ничего не доказывают. Как альтернатива МГТ при тяжёлых симптомах фитоэстрогены не работают.

Нужно ли бросать МГТ в 60 или 65 лет

Автоматически — нет. Правило «всем отменить в 65» из современных рекомендаций ушло. Если симптомы сохраняются, женщина информирована о рисках и противопоказаний нет, терапию можно продолжать, ежегодно пересматривая дозу и необходимость. Решение принимается врачом индивидуально, а не по календарю.

⚠ Медицинская оговорка. Материал образовательный и не заменяет консультацию врача. Менопаузальная гормональная терапия — рецептурное лечение с реальными противопоказаниями; назначать, подбирать форму и дозу и отменять её должен гинеколог. Не начинайте и не прекращайте приём гормонов самостоятельно и не покупайте «биоидентичные» смеси в обход врача.

Источники

1. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. и соавт. (2002). Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 288(3), 321–333. PubMed: 12117397
2. Rossouw J.E., Prentice R.L., Manson J.E. и соавт. (2007). Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA, 297(13), 1465–1477. PubMed: 17405972
3. Manson J.E., Aragaki A.K., Rossouw J.E. и соавт. (2017). Menopausal hormone therapy and long-term all-cause and cause-specific mortality: the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA, 318(10), 927–938. PubMed: 28898378
4. Chlebowski R.T., Anderson G.L., Aragaki A.K. и соавт. (2020). Association of menopausal hormone therapy with breast cancer incidence and mortality during long-term follow-up of the Women's Health Initiative randomized clinical trials. JAMA, 324(4), 369–380. PubMed: 32721007
5. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2019). Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet, 394(10204), 1159–1168. PubMed: 31474332
6. Vinogradova Y., Coupland C., Hippisley-Cox J. (2020). Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ, 371, m3873. PubMed: 33115755
7. Vinogradova Y., Coupland C., Hippisley-Cox J. (2019). Use of hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases. BMJ, 364, k4810. PubMed: 30626577
8. Hodis H.N., Mack W.J., Henderson V.W. и соавт. (2016). Vascular effects of early versus late postmenopausal treatment with estradiol. New England Journal of Medicine, 374(13), 1221–1231. PubMed: 27028912
9. Bofill Rodriguez M., Yong L.N., Mirkov S. и соавт. (2026). Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(9), CD004143. PubMed: 42695385
10. MacLennan A.H., Broadbent J.L., Lester S., Moore V. (2004). Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004(4), CD002978. PubMed: 15495039
11. The North American Menopause Society (2022). The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 29(7), 767–794. PubMed: 35797481
12. US Preventive Services Task Force (Mangione C.M., Barry M.J., Nicholson W.K. и соавт.) (2022). Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal persons: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 328(17), 1740–1746. PubMed: 36318127

#120dnk #гормоны #женскоездоровье #долголетие #здоровье